康玉華 蔡水仙 (浙江臺(tái)州市中心醫(yī)院 318000)

我國胃癌在各種惡性腫瘤中居首位[1]。胃癌病人一旦確診后，通常行胃大部切除根治術(shù)治療，部分病人得到根治，大部分病人可緩解腹痛、腹脹等癥狀，減輕痛苦，從而改善生活質(zhì)量，明顯延長病人的壽命。此類手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，如果護(hù)理不當(dāng)后果嚴(yán)重；高質(zhì)量的臨床觀察，預(yù)防與護(hù)理可以大大減少并發(fā)癥的發(fā)生。2008年1月至2009年6月，我院收治了48例胃癌行胃大部切除根治術(shù)病人，報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組48例，男31例，女17例；年齡42～78歲，平均(66.4±11)歲。48例病人均有不同程度上腹部不適，進(jìn)食后飽脹、腹痛加劇，食欲下降，繼之出現(xiàn)乏力、消瘦或伴有惡心嘔吐等。經(jīng)X線鋇餐檢查和纖維胃鏡加活組織檢查確診為胃癌。

1.2 并發(fā)癥分布 胃大部切除根治術(shù)后吻合口出血致休克先兆、畢I式吻合口瘺、早期傾倒綜合征各1例(各2.1%)，胃癱2例(4.2%)。通過嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述并發(fā)癥，予以相應(yīng)治療與護(hù)理后，病人均轉(zhuǎn)危為安康復(fù)出院。隨訪3～6個(gè)月，指導(dǎo)病人按時(shí)化療，定期復(fù)查，進(jìn)行飲食指導(dǎo)。樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，效果較好。

2 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

胃癌胃大部分切除根治術(shù)后并發(fā)癥分早期并發(fā)癥和遠(yuǎn)期并發(fā)癥，前者包括術(shù)后出血、吻合口瘺、感染和梗阻；后者包括堿性反流性胃炎、傾倒綜合征和營養(yǎng)障礙等，常與手術(shù)所致的解剖、生理、代謝和消化功能改變有關(guān)。

2.1 術(shù)后出血 根治術(shù)后可有少量暗紅色或咖啡色胃液自胃管抽出，一般24小時(shí)內(nèi)不超過300ml，顏色逐漸變淺變清。若術(shù)后短期內(nèi)不斷引流出新鮮血液，24小時(shí)后仍未停止，甚至出現(xiàn)嘔血和黑便，則為術(shù)后出血。發(fā)生在24小時(shí)以內(nèi)的出血，多屬術(shù)中止血不確切；術(shù)后4～6天發(fā)生的出血，常為吻合口黏膜壞死脫落所致；術(shù)后10～20天發(fā)生的出血，與吻合口縫線處感染、腐蝕血管有關(guān)。術(shù)后嚴(yán)密觀察胃管、腹腔引流管、切口敷料有無新鮮血性液體引出，注意觀察病人有無煩躁不安或意識(shí)淡漠。病人回病房后即予心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)低流量吸氧、氧飽和度監(jiān)測(cè)，每15～30分鐘記錄一次。本組病人術(shù)后3小時(shí)胃管內(nèi)引出約500ml鮮紅色血性液，病人血壓降至80～90/50～60mmHg，脈搏細(xì)弱，每分鐘110次以上。病人意識(shí)淡漠，面色唇色蒼白，肢體濕冷，尿量減少(<30ml/h)，立即報(bào)告醫(yī)生，并予開通兩條以上靜脈通路，頸內(nèi)靜脈穿刺檢測(cè)中心靜脈壓，快速輸入乳酸林格液1000ml ,同時(shí)立即輸全血800ml、葡萄糖酐500ml，注射用巴曲酶(立止血)2kU靜脈推注，補(bǔ)充維生素K，抽血化驗(yàn)。根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果、病人的反應(yīng)和中心靜脈壓及時(shí)調(diào)整輸注量和速度，2小時(shí)后病人病情緩解，血壓、心率正常，中心靜脈壓>10cmH2O，尿量>30ml/h。病人肢體變暖，皮膚紅潤，轉(zhuǎn)危為安。

2.2 十二指腸殘端破裂 多發(fā)生在術(shù)后3～6天，臨床表現(xiàn)為突發(fā)性上腹部劇痛、發(fā)熱和腹膜刺激征；白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加；腹腔穿刺可抽得膽汁樣液體，為畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)后的早期并發(fā)癥。與十二指腸殘端處理不當(dāng)或胃空腸吻合口輸入襻梗阻引起十二指腸腔內(nèi)壓力過高有關(guān)。本組無此并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 胃腸吻合口破裂或瘺 是胃癌根治術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，與縫合不當(dāng)、吻合口張力過大、組織供血不足有關(guān)，多見于畢I式吻合。以貧血、低蛋白血癥和伴組織水腫者易發(fā)生。本文中的1例于術(shù)后第5天，腸功能恢復(fù)拔除胃管后，出現(xiàn)上腹部疼痛和腹膜刺激征，腹腔引流量較前增多，引流管周圍敷料被膽汁樣液浸濕，立即給予有效的胃腸減壓，防止胃腸道內(nèi)積液、積氣，腹腔引流管可接負(fù)壓低壓吸引，一般壓力＜0.02mPa。做好引流管周圍皮膚護(hù)理，按醫(yī)囑使用有效抗生素，給胃腸外營養(yǎng)支持，補(bǔ)充白蛋白、輸血漿等治療措施，病人于術(shù)后第12天癥狀好轉(zhuǎn)。預(yù)防：做好充分的腸道準(zhǔn)備，術(shù)前3天口服腸道不吸收抗生素，如慶大霉素、鏈霉素等，術(shù)前1天口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(恒康正清)加溫開水3000ml導(dǎo)瀉，保持腸道清潔。術(shù)后維持有效的胃腸減壓，妥善固定引流管，防止滑脫，避免胃管、腹腔引流管因受壓、扭曲、折疊而引流不暢。若胃管被堵塞，可用少量無菌生理鹽水沖洗胃管，用注射器抽吸不宜用力過大，以免負(fù)壓太大使胃黏膜吸附于胃管的孔上引起損傷。

2.4 胃癱 胃癱又稱殘胃蠕動(dòng)無力或稱胃排空延遲(FDGE)，是一種胃非機(jī)械性梗阻，是以胃排空障礙為主要征象的胃動(dòng)力紊亂綜合征，常表現(xiàn)為腹脹、厭食、惡心、嘔吐、腹痛及營養(yǎng)障礙[2]。本病發(fā)病的可能相關(guān)因素有：①含膽汁的十二指腸液進(jìn)入殘胃，干擾殘胃功能；②輸出襻空腸麻痹，功能紊亂；③與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)[3]。本組2例病人分別于術(shù)后第9、10天進(jìn)食半流質(zhì)飲食后，發(fā)生上腹部飽脹、鈍痛和嘔吐，嘔吐物含食物和膽汁，消化道X線造影示殘胃擴(kuò)張、無張力、蠕動(dòng)波少而弱，且通過胃腸吻合口不暢而診斷。立即給予嚴(yán)格的禁食和胃腸減壓，以3%～5%高滲鹽水250ml經(jīng)胃管注入，保留30min抽出，2次/d，連續(xù)3～5d。待胃液引流量少于500ml/d時(shí)，可試夾管，若無反應(yīng)，次日可服用米湯100ml，1次/2h，若無不適即可拔除胃管。切勿過早進(jìn)食高脂肪高蛋白飲食，以免致FDGE病情反復(fù)。同時(shí)，給全胃腸外營養(yǎng)支持，遵醫(yī)囑給予對(duì)癥治療，使用促胃動(dòng)力藥物(甲氧氯普胺、紅霉素)，穴位按壓及穴位注射等。做好病人的心理護(hù)理，向病人講解穩(wěn)定和保持良好情緒的重要性，樹立治療信心。動(dòng)態(tài)觀察病人電解質(zhì)變化，監(jiān)測(cè)血糖4次/d，口腔護(hù)理2次/d。2例病人分別于7天、9天后癥狀緩解。

2.5 術(shù)后梗阻 根據(jù)梗阻部位可分為輸入襻梗阻、輸出襻梗阻和吻合口梗阻，前兩者見于畢II式胃大部切除術(shù)后。本組病例無此并發(fā)癥發(fā)生。①輸入襻梗阻?？煞譃榧薄⒙詢深?。急性完全性輸入襻梗阻表現(xiàn)為上腹部劇烈疼痛、頻繁嘔吐，嘔吐量少，多不含膽汁，嘔吐后癥狀不緩解，且上腹部有壓痛性腫塊，系輸出襻系膜懸吊過緊壓迫輸入襻，或是輸入襻過長穿入輸出襻，與橫結(jié)腸系膜的間隙孔形成內(nèi)疝所致，屬閉袢性腸梗阻，易發(fā)生腸絞窄，病情不緩解者應(yīng)緊急手術(shù)治療。慢性不完全性輸入襻梗阻病人表現(xiàn)為進(jìn)食后出現(xiàn)右上腹脹痛；呈噴射狀大量嘔吐，嘔吐后癥狀緩解；嘔吐物幾乎不含食物，僅為膽汁；多由于輸入襻過長扭曲或輸入襻過短在吻合口處形成銳角，使輸入襻內(nèi)膽汁、胰液和十二指腸液排空不暢而滯留，引起進(jìn)食后噴射樣嘔吐，也稱輸入襻綜合征。②輸出襻梗阻。臨床表現(xiàn)為上腹飽脹，嘔吐食物和膽汁。系胃大部分切除術(shù)后胃腸吻合口下段輸出襻因粘連、大網(wǎng)膜水腫、炎性腫塊壓迫所致的梗阻。③吻合口梗阻。病人表現(xiàn)為進(jìn)食后出現(xiàn)上腹飽脹和嘔吐；嘔吐物為食物且不含膽汁。一般系吻合口過小或吻合口的胃腸壁內(nèi)翻過多所致，也可為術(shù)后吻合口炎癥水腫所致的暫時(shí)性梗阻。X線鋇餐檢查可見造影劑完全停留在胃內(nèi)。

2.6 術(shù)后感染 包括切口感染、腹腔感染、肺部感染等。預(yù)防措施：術(shù)前充分做好呼吸道、胃腸道準(zhǔn)備，正確備皮，勿剃破切口處皮膚；勸告吸煙者戒煙；指導(dǎo)病人進(jìn)行有效咳嗽、深呼吸的訓(xùn)練；全麻清醒前取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，以免嘔吐時(shí)發(fā)生誤吸；生命體征平穩(wěn)后取半臥位；禁食期間做好口腔護(hù)理，保持引流管引流通暢，觀察引流液的性狀、量，更換引流袋時(shí)嚴(yán)格無菌操作；鼓勵(lì)病人盡早活動(dòng)；嚴(yán)密觀察生命體征和腹部體征，一旦發(fā)現(xiàn)有感染征象，積極采取有效措施。

2.7 堿性反流性胃炎 多發(fā)生在胃切除術(shù)后數(shù)月至數(shù)年，臨床表現(xiàn)為頑固的上腹或胸骨后燒灼感，嘔吐膽汁樣液且嘔吐后疼痛不減輕，常伴體重減輕或貧血。系術(shù)后膽汁、胰液和腸液反流入胃，胃黏膜屏障作用遭到破壞所致的胃黏膜充血、水腫和糜爛。對(duì)癥狀輕者，可指導(dǎo)其遵醫(yī)囑正確服用胃黏膜保護(hù)藥、胃動(dòng)力藥及膽汁酸結(jié)合藥物考來烯胺(消膽胺)；對(duì)癥狀嚴(yán)重者需完善術(shù)前準(zhǔn)備，做好相應(yīng)的心理護(hù)理和解釋工作，擇期手術(shù)治療。

2.8 傾倒綜合征 系由于胃大部分切除后，失去對(duì)胃排空的控制，導(dǎo)致胃排空過速所產(chǎn)生的一系列綜合征。根據(jù)進(jìn)食后癥狀出現(xiàn)的時(shí)間可分為早期與晚期兩種。①早期傾倒綜合征：多發(fā)生在進(jìn)食后半小時(shí)內(nèi)，病人以心悸、心動(dòng)過速、出汗、全身乏力、面色蒼白和頭暈等循環(huán)系統(tǒng)癥狀，以及腹部絞痛、惡心嘔吐和腹瀉等胃腸道癥狀為主要表現(xiàn)。本組病人在進(jìn)食后20min出現(xiàn)上述癥狀立即給予平臥、進(jìn)食、靜脈補(bǔ)液等措施后，癥狀緩解。預(yù)防：指導(dǎo)病人少食多餐，避免過甜、過咸、過濃的流質(zhì)飲食；宜進(jìn)低碳水化合物、高蛋白飲食；餐時(shí)限制飲水喝湯；進(jìn)食后平臥10～20min。多數(shù)病人經(jīng)調(diào)整飲食后，癥狀可減輕或消失，術(shù)后半年到1年內(nèi)逐漸自愈。②晚期傾倒綜合征：餐后2～4小時(shí)病人出現(xiàn)頭昏、心慌、出冷汗、脈搏細(xì)弱甚至虛脫等表現(xiàn)。主要因進(jìn)食后胃排空過快，含糖食物迅速進(jìn)入小腸而刺激胰島素大量釋放，繼之發(fā)生反應(yīng)性低血糖，又稱低血糖綜合征。飲食中減少碳水化合物含量，增加蛋白質(zhì)比例，少量多餐可防止其發(fā)生。

2.9 營養(yǎng)性合并癥 主要表現(xiàn)為體重減輕、貧血和骨病等，與胃大部分切除術(shù)后病人攝入減少、消化不良和吸收障礙有關(guān)。指導(dǎo)病人在接受藥物治療的同時(shí)，加強(qiáng)飲食調(diào)節(jié)、食用高蛋白低脂肪食物，補(bǔ)充鐵劑與維生素。

綜上認(rèn)為，胃癌胃大部切除根治術(shù)后要嚴(yán)密觀察生命體征；記錄進(jìn)出量;嚴(yán)密觀察腹部癥狀和體征；動(dòng)態(tài)觀察大便顏色、引流液性狀、血常規(guī)、電解質(zhì);采取相應(yīng)的護(hù)理措施和治療手段，包括加強(qiáng)飲食護(hù)理、合理使用抗生素、使用制酸藥物、抑制消化液分泌等措施。病人出院后加強(qiáng)飲食宣教，囑按時(shí)來院化療，定期復(fù)查CT、胃鏡、各種化驗(yàn)指標(biāo)，是減少和控制并發(fā)癥的關(guān)鍵。

[1]吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006：460.

[2]金星林，許東哲，金文.復(fù)方大承氣湯治療胃癌術(shù)后胃癱19例[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2005，11（3）：230-231.

[3]曹偉新，李樂之.外科護(hù)理學(xué)[M].4版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2007：222.