焦 平 (河北省中醫(yī)院 050011)

嬰幼兒腹瀉，又稱小兒消化不良，是3歲以下小兒常見的一種消化道疾病，發(fā)病以夏、秋季最高。病因主要是由于小兒脾常不足，運(yùn)化功能尚未完善，而生長發(fā)育迅速，所需水谷精微較成人更為迫切，但因小兒飲食不能自節(jié)，加之調(diào)護(hù)失宜，喂養(yǎng)不當(dāng)，突然改變飲食，次數(shù)無度，飲食過飽，或飲食不潔，過食生冷瓜果、肥甘厚膩等不消化食物，傷害了脾胃，脾傷則不運(yùn)，胃傷則不能消磨水谷，從而混雜而下，并走大腸而發(fā)生泄瀉。

中藥治療本病有一定療效，但存在小兒服藥難、藥物難吸收的問題。西醫(yī)治療大多采用抗生素等，雖可治愈，但部分患兒存在不同程度的耐藥性及菌群失調(diào)等弊端。推拿療法作為一門頗具中醫(yī)特色的內(nèi)病外治療法，具有“調(diào)節(jié)陰陽，扶正祛邪，調(diào)節(jié)腸胃，促進(jìn)消化”等作用。有以下特色和優(yōu)勢:①解決了小兒喂藥難和藥物副作用的問題;②療法安全，對內(nèi)臟無損傷，對皮膚和皮下組織無不良反應(yīng);③療效良好，有較好的依存性和實(shí)用性;④手法規(guī)范，取穴方便，無痛苦，小兒和家長易于接受;⑤手法簡單，取穴少，療程短，易于掌握。

一、診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(2002年)和《中醫(yī)病證診斷與療效判定標(biāo)準(zhǔn)》。

1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床診斷根據(jù)腹瀉病程、糞便性狀及鏡檢所見、發(fā)病季節(jié)、發(fā)病年齡及流行情況。

1.1 診斷依據(jù) ①糞便性狀有改變，呈稀便、水樣便；②大便次數(shù)比平時(shí)增多。

1.2 病程分類 ①急性腹瀉病：病程在2周內(nèi)；②遷延性腹瀉?。翰〕淘?周至2個(gè)月；③慢性腹瀉?。翰〕淘?個(gè)月以上。

1.3 病情分類 ①輕型：無脫水、中毒癥狀；②中型:輕至中度脫水，或有輕度中毒癥狀；③重型：重度脫水，或有明顯中毒癥狀(煩躁，精神萎靡，嗜睡，面色蒼白，高熱或體溫不升，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高等)。病毒腸炎：發(fā)生在夏季，以產(chǎn)腸毒性大腸桿菌(ETEC)腸炎可能性大；水樣便或米湯樣便，腹瀉不止，伴有嘔吐，迅速出現(xiàn)嚴(yán)重脫水，

要考慮霍亂；糞便為黏膿或膿血便，要考慮細(xì)菌性痢疾；如血多膿少，呈果醬樣，多為阿米巴痢疾。此外，應(yīng)考慮侵襲性細(xì)菌感染，如侵襲性大腸桿菌腸炎、空腸彎曲菌腸炎或沙門菌腸炎等。

1.4 病因診斷 在明確病因前，統(tǒng)稱為腹瀉病，病因明確后按病原學(xué)進(jìn)行診斷，如細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、霍亂、鼠傷寒沙門菌腸炎、致瀉性大腸桿菌腸炎、空腸彎曲菌腸炎，輪狀病毒、腸腺病毒、小圓病毒、冠狀病毒以及成人型輪狀病毒腸炎，藍(lán)氏賈弟鞭毛蟲腸炎、隱孢子蟲腸炎、真菌性腸炎等。非感染性腹瀉可根據(jù)病史、癥狀及檢查分析，診斷為食餌性腹瀉、癥狀性腹瀉、過敏性腹瀉、非特異性潰瘍性結(jié)腸炎和糖源性腹瀉等。

2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 診斷依據(jù) ①大便次數(shù)增多，每日3～5次，多者達(dá)10次以上，呈淡黃色，如蛋黃湯樣，或色褐而臭，可有少量黏液，或伴有惡心、嘔吐、腹痛、發(fā)熱、口渴等癥；②有乳食不節(jié)、飲食不潔或感受濕邪病史；③腹瀉重及嘔吐較嚴(yán)重者，可見小便短少，體溫升高，煩渴神萎，皮膚干癟，囟門凹陷，目珠下陷，啼哭無淚，口唇櫻紅，呼吸深長，腹脹等；④糞便鏡檢可有脂肪球，少量紅、白細(xì)胞；⑤糞便病原體檢查可有致病性大腸桿菌等生長，或分離出輪狀病毒等；⑥重癥腹瀉有脫水、酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂。

2.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷與療效判定標(biāo)準(zhǔn)》。傷食型：主癥為糞便酸臭，或如敗卵，腹部脹滿，口臭納呆，瀉前腹痛哭鬧，多伴有惡心嘔吐、舌苔厚膩、脈滑有力。

二、適應(yīng)證

中醫(yī)診斷屬傷食型，西醫(yī)屬單純性腹瀉或消化不良性腹瀉，無明顯脫水或輕度脫水者，糞便稀爛夾有乳片或食物殘?jiān)咳?～10次，便前腹痛哭鬧，不思飲食，腹脹拒按，噯氣或嘔吐，糞便氣味酸臭，夜寐欠安，舌淡紅，苔厚膩或白厚。

三、禁忌證

傳染類疾病：痢疾、霍亂、幼兒急疹等引起的腹瀉；過敏體質(zhì)或?qū)Ρ痉ㄟ^敏者；開放性軟組織損傷：撞傷、刀傷等有皮膚破損者；局部皮膚病變：潰瘍性皮炎、燙傷等；推拿部位由結(jié)核菌、化膿菌感染引起的病癥，骨結(jié)核、化膿性骨髓炎等；推拿部位各種類型的骨折；有嚴(yán)重出血傾向者：血友病、血小板減少癥等。

四、操作方法

1 器械準(zhǔn)備 診桌、檢查床各一張，椅子、推拿扶手椅及凳子各一把，床單一個(gè)，放介質(zhì)器皿1～2個(gè)，滑石粉50g。

2 操作步驟

2.1 常用穴位部位與作用 八卦穴：在手掌心的內(nèi)勞宮周圍，有調(diào)暢氣機(jī)、寬胸利膈作用；清胃穴：從腕橫紋到拇指根的赤白肉際處，即大魚際赤白肉際處，有和胃消食、降逆止嘔作用；脾穴：在大拇指橈側(cè)緣，從拇指根到拇指端，有健脾益氣、消食和胃作用；大腸穴：從食指根到食指端橈側(cè)赤白肉際處，有固腸澀便作用；運(yùn)土入水穴：從拇指端到小指根的外側(cè)緣，即大小魚際赤白肉際處，有固腸止瀉、調(diào)和脾胃作用；利小便穴(清小腸穴)：即小指的尺側(cè)緣，從指根到指端，有利尿通淋、分清降濁作用；長強(qiáng)穴：尾骨尖下0.5寸，約當(dāng)尾骨尖端與肛門的中點(diǎn)，有固腸澀便、收斂止瀉作用；七節(jié)骨：從尾骨端到第4腰椎成一條直線，有升提止瀉、調(diào)節(jié)氣機(jī)作用；足三里：外膝眼下3寸，脛骨旁開一橫指，有健脾益氣、和胃寬中作用；承山：在小腿后側(cè)用力時(shí)出現(xiàn)人字形的凹陷處，有升提止瀉、調(diào)和脾胃作用；止瀉靈：在外踝骨直下與赤白肉交叉處，有固腸止瀉作用。

2.2 推拿力度 手下感覺剛?cè)嵯酀?jì)，柔和輕松，有彈力不空虛即可。

2.3 操作步驟及順序 患兒端坐在椅子或床上，2歲以內(nèi)的小兒由家長懷抱，盡量使其舒服，或在患兒睡眠中操作。醫(yī)生坐患兒對面，右手放在扶手椅或桌子上，冬天時(shí)先把手搓熱再施術(shù)，夏天注意保持手的干燥。操作時(shí)在患兒局部或穴位上先涂滑石粉再進(jìn)行推拿，以防損傷皮膚。

2.3.1 順運(yùn)八卦 家長懷抱患兒，使其面向醫(yī)生，醫(yī)生左手握患兒左手，使手心向上。右手拇指或食、中指沾上滑石粉，在內(nèi)勞宮穴周圍，從小指側(cè)順時(shí)針向拇指方向做環(huán)向推動(dòng)。

2.3.2 推清胃穴 患兒及醫(yī)生姿勢同前。右手食、中指腹面或中指尺側(cè)邊緣沿患兒腕橫紋開始自大魚際赤白肉際推向拇指根。

2.3.3 補(bǔ)脾 醫(yī)患姿勢同前。右手拇指腹面或橈側(cè)緣從患兒拇指端沿橈側(cè)赤白肉際推向指根。

2.3.4 補(bǔ)大腸 醫(yī)患姿勢同前。右手拇指的邊緣或指腹面由食指指端橈側(cè)面推向指根。

2.3.5 運(yùn)土入水 醫(yī)患姿勢同前。右手食、中指指腹面從患兒拇指橈側(cè)端赤白肉際處沿大小魚際赤白肉際推向小指根。

2.3.6 利小便 醫(yī)患姿勢同前。右手食、中指指腹面從患兒小指根沿尺側(cè)赤白肉際推向指尖。

2.3.7 順揉長強(qiáng) 患兒俯臥在床或趴在家長腿上，暴露臀部，醫(yī)生右手拇指指端腹面順時(shí)針揉動(dòng)尾骨下端。

2.3.8 推上七節(jié)骨 患兒俯臥，暴露臀部，醫(yī)生用右手拇指邊緣從尾骨向上沿骶骨七節(jié)推至第4腰椎，反復(fù)推。

2.3.9 揉足三里 患兒仰臥，醫(yī)生右手拇指或食指順時(shí)針揉動(dòng)。

2.3.10 推上承山 患兒俯臥，醫(yī)生右手拇指的橈側(cè)邊緣或食、中指并攏的指腹面從承山穴下經(jīng)承山向上推。

2.3.11 推止瀉靈 醫(yī)生左手握住患兒足踝部，右手在外踝骨直下與赤白肉際交叉點(diǎn)處來回推。

2.4 推拿時(shí)間、次數(shù)及療程 清胃、補(bǔ)脾、補(bǔ)大腸、推上七節(jié)骨各300次，利小便、順運(yùn)八卦、揉足三里及承山各150次，運(yùn)土入水、順揉長強(qiáng)、推揉止瀉靈各100次。每分鐘推拿150次，每位患兒共需15分鐘，每日1次，3天為1個(gè)療程。

2.5 關(guān)鍵技術(shù)環(huán)節(jié)

2.5.1 手法的基本要求 ①保持手法持久、有力、均勻、柔和、深透。持久：用力要有一定的連續(xù)時(shí)間，不間斷，不乏力。均勻：節(jié)律、頻率要保持一致。柔和：要輕而不乏，重而不滯，剛中有柔，柔中有剛。深透：具備持久、有力、均勻、柔和之后，如具備深力，則可透皮入內(nèi)。②取穴要準(zhǔn)：按圖解說明取穴。③時(shí)間要夠：保證每個(gè)穴位推拿的次數(shù)和總的推拿時(shí)間要充足。④手法力度：要達(dá)到“剛?cè)嵯酀?jì)，柔中透剛”，“剛透其中”，“輕而不浮，重而不滯”，“輕柔而扎實(shí)，剛強(qiáng)而靈巧”，即手下有柔韌而無空虛感。⑤特殊穴位操作要求：環(huán)形穴和弧形穴不要太快，不要滑動(dòng)。

2.5.2 推拿手法三要點(diǎn) ①一定的點(diǎn)：即要作用于一定的操作部位。推拿時(shí)手一定要著力于一定的穴位或部位，以肘關(guān)節(jié)為支撐點(diǎn)，通過前臂腕關(guān)節(jié)的主動(dòng)擺動(dòng)，帶動(dòng)指關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)，使產(chǎn)生的力輕重交叉，持續(xù)不斷的作用于施術(shù)穴位。②一定的力：即要有一定的力量。③一定的時(shí)間：即手法操作要具有一定的時(shí)間，包括每位患兒和每個(gè)穴位的推拿時(shí)間。沉肩：即肩關(guān)節(jié)放松，自然下垂。垂肘：即肘關(guān)節(jié)屈起來，略低于腕關(guān)節(jié)部。懸腕：腕關(guān)節(jié)放松，自然下垂。指實(shí)：即要吸定于操作部位或穴位，不要在操作過程來回滑動(dòng)、擺動(dòng)。掌虛：用拇指時(shí)，其余四指放松，握空拳，拇指伸直，蓋住拳眼；用食、中指時(shí)，其余三指自然半握拳。緊推慢移：緊推即頻率要快，每分鐘100～150次。慢移即要吸定著實(shí)，不能來回滑動(dòng)，其次是保證操作時(shí)間充足。

五、注意事項(xiàng)

操作前修剪指甲，避免劃傷患兒；選擇適合雙方的舒適體位，尤其要保證患兒盡量坐臥舒適，力求自然，也可在患兒睡眠中進(jìn)行；醫(yī)生要有責(zé)任感，態(tài)度和藹，推拿手法忌用暴力和蠻力；囑患兒或家長注意局部衛(wèi)生，推拿后避免患兒嘬手，防止引起口腔感染；保持室內(nèi)一定溫度，空氣流通，環(huán)境安靜；在嚴(yán)寒季節(jié)，醫(yī)生要先暖手再行操作；操作前后醫(yī)生要洗手，尤其是換操作對象時(shí)，同時(shí)也要擦洗患兒已推過的手；推拿上肢時(shí)選擇患兒左手，主要考慮大部分醫(yī)師以右手操作者居多。

六、可能的意外情況和處理方案

1 意外情況產(chǎn)生原因 ①診斷不明確或誤診；②對疾病的發(fā)生及手法作用原理缺乏認(rèn)識(shí)；③手法操作失誤或運(yùn)用不當(dāng)；④未注意區(qū)分推拿適應(yīng)證與禁忌證；⑤醫(yī)生握患兒手指或手腕時(shí)，由于患兒害怕，突然向回縮手，可能造成手指骨折或關(guān)節(jié)脫臼、錯(cuò)位；⑥醫(yī)生操作用力過重可能造成患兒皮膚輕度損傷，但很少涉及真皮。

2 處理方案 ①推拿時(shí)醫(yī)生要注意力集中，如遇患兒劇烈哭鬧，影響操作，首先穩(wěn)定患兒情緒，通過玩具、講故事等使其精神放松，保持安靜，也可在患兒玩?；蛩咧型瓿赏颇?。②醫(yī)生要保持耐心，握患兒手臂時(shí)盡量抓穩(wěn)。③醫(yī)生操作不熟練、辨證不清或未掌握好補(bǔ)瀉手法，可能造成補(bǔ)瀉相反而使病情加重，一旦發(fā)現(xiàn)立即改正手法。④推拿前先在穴位上薄擦滑石粉，然后再施術(shù)，施術(shù)時(shí)力量要均勻，輕重適度。如發(fā)現(xiàn)表皮損傷，患兒無痛苦可不加以處理，而損傷真皮引起疼痛或出血時(shí)應(yīng)立即處理。⑤無論小兒是否哭鬧一定要堅(jiān)持到推拿的次數(shù)和時(shí)間。⑥如有骨骼與關(guān)節(jié)的損傷、骨折與脫臼、神經(jīng)系統(tǒng)的損傷以及內(nèi)臟的損傷，及時(shí)到相關(guān)科室進(jìn)行處理。

3 預(yù)防 ①明確病因、診斷與鑒別診斷；②規(guī)范手法操作；③注意操作中醫(yī)患體位，不用暴力和蠻力；④熟悉相關(guān)的解剖知識(shí)。

七、可能的不良反應(yīng)和預(yù)防

1 不良反應(yīng) 由于推拿致局部皮溫增高或手法較重，可能造成表皮損傷；推拿后局部血液充盈，血流加快，若突然用涼水洗手或擦洗局部，易引起局部血液循環(huán)障礙，故推完后不主張立即用冷水洗手，醫(yī)生亦然；因手法過重致局部產(chǎn)生疼痛引起小兒哭鬧，使小兒往回抽手或抗拒影響操作，或家長因心疼孩子而拒絕推拿；由于家長配合不好或小兒過于哭鬧、抵抗，而醫(yī)生又強(qiáng)制性按壓可能會(huì)發(fā)生意外，造成骨折；在寒冷季節(jié)，小孩在推拿時(shí)哭鬧出汗，若護(hù)理不當(dāng)易感冒或使感冒加重；小兒患有其他疾病，如心律失常、心肌炎等，因推拿時(shí)害怕、哭鬧引起心率加快，或加重心律失常。

2 預(yù)防 ①診斷要準(zhǔn)確，辨證分型要清楚，治療方案要恰當(dāng)；②嚴(yán)格按操作文本進(jìn)行操作；③為避免發(fā)生醫(yī)療糾紛，推拿前需給患兒家長客觀的交代清楚治療方法和作用、療效，征得家長同意后再施術(shù)。

復(fù)習(xí)題

1.嬰幼兒腹瀉高發(fā)季節(jié)：（ ）

A.春、夏季

B.春、秋季

C.秋、冬季

D.春、冬季

E.夏、秋季

2.傷食性嬰幼兒泄瀉的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：（ ）

A.糞便酸臭，或如敗卵

B.腹部脹滿，口臭納呆

C.瀉前腹痛、哭鬧，多伴有惡心嘔吐

D.舌苔厚膩

E.脈滑有力

3.本病患兒糞便鏡檢可發(fā)現(xiàn)：（ ）

A.少量紅細(xì)胞

B.大量白細(xì)胞

C.大量膿細(xì)胞

D.脂肪球

E.少量白細(xì)胞

4.以下選項(xiàng)有升提止瀉作用的穴位有：（ ）

A.七節(jié)骨穴、承山穴

B.足三里穴、止瀉靈穴

C.八卦穴、清胃穴

D.大腸穴、清小腸穴

E.運(yùn)土入水穴、清小腸穴、長強(qiáng)穴

5.本療法的推拿穴位包括：（ ）

A.八卦穴、清胃穴

B.脾穴、運(yùn)土入水穴、

C.補(bǔ)大腸穴、承山穴、七節(jié)骨穴

D.足三里穴、止瀉靈穴

E.長強(qiáng)穴、清小腸穴

6.補(bǔ)脾、補(bǔ)大腸、七節(jié)骨和清胃穴的推拿次數(shù)是：（ ）

A.300次

B.200次

C.350次

D.150次

E.100次

7.手法的基本要求首先要做到：（ ）

A.持久

B.有力

C.均勻

D.柔和

E.深透

8.推拿手法三要點(diǎn)是：（ ）

A.一定的點(diǎn)

B.一定的力

C.一定的時(shí)間

D.統(tǒng)一的要求

E.統(tǒng)一的穴位

9.手法力度要掌握

A.“剛?cè)嵯酀?jì)，柔中透剛”

B.“剛透其中”

C.“輕而不浮，重而不滯”

D.“輕柔而扎實(shí)，剛強(qiáng)而靈巧”

E.“力量均勻，不可忽快忽慢”