張寶杭，繆金透，劉璐慶

復雜性腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)安全性探討

張寶杭，繆金透，劉璐慶

目的：探討復雜性腹腔鏡膽囊切除術(shù)確保安全的方法。方法：回顧復雜性腹腔鏡膽囊切除術(shù)178例，分析Calot三角解剖變異、膽囊頸部結(jié)石嵌頓、膽囊管結(jié)石、腹腔粘連、膽囊萎縮等復雜因素。結(jié)果：8例中轉(zhuǎn)開腹（4.5%），170例成功完成腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：重視術(shù)中各種復雜因素，熟練掌握手術(shù)操作技能及對策，復雜性腹腔鏡膽囊切除術(shù)仍然安全可行。

復雜性；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；安全性

在腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopi ccholecystectomy，LC)中，急性膽囊炎、慢性膽囊炎反復急性發(fā)作所致Calot三角“冰凍”粘連、Mirizzi綜合征、膽囊萎縮、Calot三角解剖變異、腹部手術(shù)史等使膽囊三角不易顯露，給腹腔鏡膽囊切除帶來很大的困難，增加術(shù)中出血和膽道損傷的風險，臨床上稱這類膽囊為“復雜膽囊”。2003年8月—2009年3月，我院共開展復雜性腹腔鏡膽囊切除術(shù)178例，取得良好效果，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

本組共178例，男76例，女102例；年齡18～76歲，平均年齡45.5歲。病史1 d～20年，平均3.5年。膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎114例，其中化膿性膽囊炎15例，壞疽性膽囊炎17例，結(jié)石嵌頓83例，膽囊炎癥急性發(fā)作超過72 h 26例；膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎64例，其中慢性萎縮性膽囊炎21例，膽囊頸部結(jié)石48例；Mirrizi綜合征2例；Calot三角解剖變異（膽囊動脈、膽囊管、迷走膽管、血管）8例；腹部手術(shù)史（闌尾切除術(shù)、剖宮產(chǎn)、子宮次全切除術(shù)）21例。

2 方法

氣管插管全麻，CO2氣腹，腹壓12～15 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，氣腹建立后應用經(jīng)典“四孔法”切除膽囊。

3 結(jié)果

178 例中有不同程度的一項或幾項困難復雜因素(Calot三角解剖異常、膽囊頸部結(jié)石嵌頓、膽囊管結(jié)石、腹腔粘連、膽囊萎縮)，中轉(zhuǎn)開腹8例(4.5%)，其中膽囊三角變異致膽漏1例，術(shù)后確認為迷走膽管損傷，二次開腹手術(shù)治愈；術(shù)中出血（包括膽囊床肝中靜脈出血1例）中轉(zhuǎn)開腹止血2例；膽總管過細，誤認為膽囊管致膽總管橫斷傷1例；Calot三角“冰凍”粘連中轉(zhuǎn)開腹3例；Mirizzi綜合征Ⅱ型中轉(zhuǎn)開腹1例。無死亡病例。

4 討論

目前，LC已成為治療膽囊良性疾病的金標準[1]。但處于急性炎癥期的膽囊疾病，因其局部病理改變復雜，易導致膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)異常，曾被視為LC的禁忌證或相對禁忌證。結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作72 h以內(nèi)，以急性炎癥水腫為主，其炎癥粘連并不致密，尚有一定的解剖層次，實施LC是安全可行的。急性發(fā)作超過72 h且持續(xù)性疼痛，炎癥水腫嚴重，粘連致密，膽囊質(zhì)脆，膽囊三角解剖困難，一般被視為是LC的禁忌證。我們認為，只要技術(shù)嫻熟、仔細判斷、細心操作，急性發(fā)作超過72 h并不是LC的絕對禁忌證，但對LC技術(shù)欠熟練者仍主張放寬開腹指征。

有中上腹部手術(shù)史者，有可能出現(xiàn)腹腔粘連，第一孔盲穿有可能造成腹腔內(nèi)臟器損傷。為此，作者體會：直接切開臍部切口，先了解局部有無粘連，如有粘連則先行處理，再置入腹腔鏡器械進行其他操作。如急性發(fā)作期因膽囊積液積膿，膽囊壁充血，水腫明顯，鉗夾困難，為充分暴露，可先行膽囊穿刺抽液抽膿減壓。

本組病例中2支膽囊動脈者15例。有的來源于右肝動脈、胃十二指腸動脈，膽囊動脈進入膽囊的部位多數(shù)在膽囊的左側(cè)；其次是膽囊頸右緣。而2支膽囊動脈經(jīng)不同部位進入膽囊者居多，術(shù)中很難預測2支以上膽囊動脈。特別是Calot三角內(nèi)，要根據(jù)手感和平面圖像綜合判斷。對索狀組織挑起有柔韌感且上下滑行時，按血管處理。在解剖Calot三角未見到明確的血管時，解剖膽囊肝床間隙時要當心膽囊動脈后支。細長膽囊管處理不難，但是短膽囊管常合并Hartmann囊與肝總管或膽總管粘連，一定要認清Hartmann囊與膽囊管的移行部，不求強行解剖，必要時逆行切除。迷走膽管和迷走血管分布于膽囊臟面，分離中肉眼很難識別，往往靠手感，遇索狀組織應先夾閉后切斷或先電凝后切斷，并常規(guī)電凝膽囊床。

正確處理膽囊三角是復雜腹腔鏡膽囊切除手術(shù)成功的關(guān)鍵。由于炎癥、腹部手術(shù)史等造成膽囊三角嚴重粘連后無法知道膽囊管的長度及其與膽總管的關(guān)系，操作難度明顯加大，無論何種原因?qū)е履懩胰秋@露困難時，利用“沖吸鈍性解剖法”[2]分離，有助于手術(shù)安全性的提高。其處理方法是:⑴先分離粘連的網(wǎng)膜。⑵對于膽囊周圍粘連，可貼近膽囊分離粘連，特別是外周粘連疑為腸管時，可在膽囊漿膜下分離，避免損傷周圍臟器。⑶去除膽囊外周粘連后持鉗夾住膽囊壺腹部向外向上牽拉，使膽囊三角充分展平，用分離鉗少量多次撕開三角區(qū)漿膜，可試著從膽囊前后三角兩個方面來顯露膽囊三角內(nèi)結(jié)構(gòu)及判斷其毗鄰關(guān)系，利用沖洗棒在Calot三角區(qū)“吸刮沖洗”進行鈍性解剖分離，顯露并離斷“蜘蛛網(wǎng)“似的纖維束，從容游離膽囊三角，即可使膽囊管、膽囊動脈游離，避免損傷。有時膽囊管很短，甚至直接開口于膽總管，游離時寧可膽破，不可傷膽總管，其原則是“寧傷膽莫傷管”。分離出膽囊管后不可急于處理，必須反復檢查無誤后再上鈦夾切斷。解剖不清時禁止盲夾，以防損傷肝外膽管或肝右動脈。Calot三角內(nèi)另有索狀組織，只要是去向膽囊的即為血管。在處理動脈時不主張“骨骼化”顯露，防止造成鈦夾脫落或撕裂出血。膽囊三角處理十分困難時，可根據(jù)情況采取順逆結(jié)合法切除膽囊[3]或在膽囊頸部橫斷膽囊，行膽囊大部切除[4]。

急性發(fā)作期多數(shù)患者表現(xiàn)為膽囊管過短，可先行膽囊減壓，再夾閉膽囊管。如膽囊管過寬，可用大號鈦夾夾閉，或用中號鈦夾階梯施夾法夾閉，也可用絲線結(jié)扎。膽囊頸部結(jié)石嵌頓，先行膽囊減壓，盡量將膽囊頸部嵌頓結(jié)石推向膽囊內(nèi)，以便于膽囊三角處理。膽囊管結(jié)石嵌頓，可在結(jié)石嵌頓以遠處開窗減壓，吸出積液，將嵌頓結(jié)石推入膽囊腔內(nèi)，膽囊管處松弛，膽囊管容易處理。嵌頓結(jié)石如不活動，膽囊管又很短，甚至不見膽囊管，可將嵌頓結(jié)石遠側(cè)橫切，或“T”型切開剝出結(jié)石，局部夾閉處理。另外，結(jié)石嵌頓部活動，膽囊管較長且能上鈦夾時，可在膽囊管嵌頓結(jié)石近端夾閉，遠端切斷。

LC因出血中轉(zhuǎn)開腹占0%～1.9%，膽囊床肝中靜脈分支出血占其中的0.02%[5]。26.3%人群膽囊床后面有一根肝中靜脈重要分支通過，該靜脈與膽囊床距離不到1 cm，42%出現(xiàn)在膽囊縱軸的右側(cè)。我們遇到1例膽囊床肝中靜脈出血而中轉(zhuǎn)開腹。肝中靜脈出血常發(fā)生在膽囊慢性炎癥壁增厚的病人，尤以燒灼剝離膽囊床時較易發(fā)生。膽囊壁特別厚，膽囊后壁與膽囊床間又似“冰凍樣”致密，很難有間隙。為防止肝中靜脈出血，此時采用“傷膽不傷肝”的做法，可保留部分膽囊后壁，后壁黏膜可燒灼。

LC與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，最大的缺陷是術(shù)者缺乏對腹腔臟器的直接感覺，特別在粘連嚴重、解剖不清的病例中，如冰凍樣三角、Mirrizi綜合征或其他原因?qū)е抡尺B無法切除或大出血，不能繼續(xù)手術(shù)，應果斷中轉(zhuǎn)開腹。特別是技術(shù)欠熟練者，不宜過分強調(diào)中轉(zhuǎn)率，應以安全為主。

[1]Yamashita Y,Takada T,Kawarada Y,et a.l Surgical treatment of?patients with acute cholecystitis:Tokyo Guidelines[J].J Hepatobi?liary Pancreat Surg,2007,14(1):91.

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[3]趙增雙，任海生.腔鏡順逆結(jié)合法切除膽囊912例[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2008，14(2):117.

[4]范康川,梁旭康,施燕紅,等.腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)治療難處理結(jié)石性膽囊炎的探討[J].肝膽外科雜志,2004,12(4):289.

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（收稿：2009-11-10修回：2010-04-20）

（責任編輯秦鳴放）

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