田 光,朱佳懷,朱智明

為適應(yīng)國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的需要,加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理,規(guī)范臨床診療行為,國家衛(wèi)生部于2009年下半年啟動了臨床路徑管理工作,組織制定了22個(gè)專業(yè)112個(gè)病種的臨床路徑,并于2010年初在全國遴選了14個(gè)省市73家醫(yī)院作為試點(diǎn)醫(yī)院試行臨床路徑管理工作。此次試點(diǎn),旨在探索建立適合我國國情的臨床路徑管理制度、工作模式、運(yùn)行機(jī)制以及質(zhì)量評估和持續(xù)改進(jìn)體系,為在全國范圍內(nèi)的推廣提供實(shí)踐依據(jù)。我院也于2010年7月在部分科室啟動了臨床路徑管理試點(diǎn)工作,以下就臨床路徑管理的有關(guān)問題進(jìn)行闡述,供商榷。

1 臨床路徑的概念

臨床路徑(clinical pathway)是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的工作流程,是由各學(xué)科的專業(yè)人員(醫(yī)師、臨床醫(yī)學(xué)專家、護(hù)士、醫(yī)院管理者)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則將某種疾病或手術(shù)的關(guān)鍵性治療、檢查和護(hù)理活動標(biāo)準(zhǔn)化,按照預(yù)計(jì)住院天數(shù)設(shè)計(jì)成表格,將治療、檢查和護(hù)理活動的順序以及時(shí)間的安排盡可能達(dá)到最優(yōu)化,使大多數(shù)罹患此病或?qū)嵤┐耸中g(shù)者由入院到出院都能依此流程接受治療,使患者獲得最佳的、標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)。可以說臨床路徑是一個(gè)用系統(tǒng)管理、過程管理等科學(xué)手段建立的質(zhì)量管理模式,是一個(gè)綜合多學(xué)科,基于標(biāo)準(zhǔn)化方式的質(zhì)量控制工具[1]。

2 臨床路徑在國內(nèi)外的應(yīng)用

臨床路徑起源于美國,20世紀(jì)70年代末,由于美國醫(yī)療給付方式由傳統(tǒng)的消費(fèi)支付方式轉(zhuǎn)向按疾病群別(疾病診斷相關(guān)組DRG)支付方式,醫(yī)院需要有一種有效控制醫(yī)療開支,同時(shí)又能提高醫(yī)療質(zhì)量,避免醫(yī)療事故發(fā)生的方法,于是就形成了臨床路徑。美國波士頓的新英格蘭醫(yī)學(xué)中心是公認(rèn)的首家采用臨床路徑概念和做法的醫(yī)院。1990年該中心選擇了某些病種的患者在住院期間按照預(yù)定的醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃,既可縮短平均住院天數(shù)和節(jié)約費(fèi)用,又可達(dá)到預(yù)期治療效果?，F(xiàn)在美國近60%的醫(yī)院在使用臨床路徑。澳大利亞Westchester醫(yī)療中心在1997年起又把臨床路徑用于心臟瓣膜修補(bǔ)、瓣膜置換術(shù)、先天性心臟病手術(shù)等。1996年新加坡樟宜綜合醫(yī)院首先在新加坡開展臨床路徑,到2000年已應(yīng)用近30個(gè)病種[2]。2005年,德國在全國推行了臨床路徑新型服務(wù)模式的改革,結(jié)果全國平均住院日縮短了20%～30%,醫(yī)院的數(shù)量從2000多家裁減到1 400家,病床從45萬張減至 30萬張[3]。

在國內(nèi),1995年2月,臺灣林口長庚醫(yī)院中心開展了經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)的臨床路徑[4]。1996年第四軍醫(yī)大學(xué)研究人員在國內(nèi)較早報(bào)道了臨床路徑在美國醫(yī)院中的應(yīng)用。1998年以來,北京、天津、青島、重慶、成都和廣州等國內(nèi)的一些城市的大醫(yī)院相繼引入臨床路徑的管理模式,并開展了部分臨床路徑的研究和試點(diǎn)工作。四川大學(xué)華西醫(yī)院對膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者應(yīng)用臨床路徑管理,使住院天數(shù)明顯縮短,醫(yī)療費(fèi)用下降,服務(wù)品質(zhì)和患者滿意度均有較大幅度提高[5]。浙江省嘉興第二醫(yī)院對膽囊切除術(shù)患者實(shí)施臨床路徑管理,結(jié)果住院天數(shù)明顯縮短,患者滿意度明顯提高,但費(fèi)用下降不明顯[6]。廣東省人民醫(yī)院對產(chǎn)科及部分病種實(shí)施臨床路徑管理,使平均臥床天數(shù)、平均住院天數(shù)和并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降,患者滿意度明顯提高。北京協(xié)和醫(yī)院將膽囊切除術(shù)、肺炎、充血性心力衰竭和陰道分娩等4種疾病進(jìn)入臨床路徑,使平均住院天數(shù)降低了24.68%～31.96%,平均住院費(fèi)用下降了16.59%～58.31%[7]。湖南省兒童醫(yī)院以小兒外科的房室間隔缺損、尿道下裂、先天性巨結(jié)腸及闌尾炎進(jìn)入臨床路徑管理,在對鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)患兒應(yīng)用臨床路徑管理中,使術(shù)前等待時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及總住院時(shí)間均得到縮短,患者滿意度提高,住院費(fèi)用下降[8]。第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院在非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋患者中實(shí)施臨床路徑管理[9],使平均住監(jiān)護(hù)室天數(shù)下降了24%,醫(yī)療費(fèi)用下降了14%,患者的滿意度明顯增加。在護(hù)理管理方面,盛華麗等應(yīng)用臨床路徑培養(yǎng)護(hù)士工作的主動性,護(hù)士與患者的溝通增加,工作的隨意性減少,患者對治療的依從性提高,滿意度測評的平均滿意率從原來的90.40%提高到96.14%。

3 實(shí)行臨床路徑管理的作用

我國人口眾多、衛(wèi)生資源貧乏,人均收入水平低,患者醫(yī)療費(fèi)用的支付能力差,而醫(yī)療費(fèi)用和成本卻呈日益高漲的趨勢。2005年之前的 5年中,城市、農(nóng)村年人均收入分別增長8.9%、2.4%,而年人均醫(yī)療衛(wèi)生支出城市、農(nóng)村分別增長了13.5%和11.8%[10]?！翱床‰y,看病貴”已成為目前群眾反映最強(qiáng)烈的問題之一。

近20年,國外在控制醫(yī)療成本、降低醫(yī)療費(fèi)用方面進(jìn)行了大量的探索和研究。實(shí)踐證明,臨床路徑是一種科學(xué)、高效的治療護(hù)理新模式,應(yīng)用臨床路徑管理,可以達(dá)到如下效果。

3.1 保證醫(yī)療質(zhì)量 醫(yī)療質(zhì)量有2個(gè)主要的部分,即決策質(zhì)量和準(zhǔn)確地實(shí)施,臨床路徑重點(diǎn)關(guān)注準(zhǔn)確實(shí)施的質(zhì)量。①臨床路徑是集各科專家共同研究制定的最佳治療方案,實(shí)施臨床路徑單病種管理可以減少患者住院管理時(shí)的各種變異情況,避免醫(yī)療處置失當(dāng),增加患者醫(yī)療的一致性[11]。②臨床路徑作為一種診療過程標(biāo)準(zhǔn)管理的工具,為質(zhì)量控制提供了較為理想的條件。首先,通過臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化以及變異信息的記錄與分析,實(shí)現(xiàn)對臨床診療過程的前饋、反饋和現(xiàn)場控制;其次,通過臨床路徑計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng),可以實(shí)現(xiàn)對診療過程信息的實(shí)時(shí)提取、匯總與分析,使實(shí)時(shí)控制得到基礎(chǔ)數(shù)據(jù)信息源,臨床路徑能夠快速識別預(yù)期結(jié)果與實(shí)際結(jié)果的差異,它有益于及時(shí)修訂醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃和識別系統(tǒng)中所存在的問題,為醫(yī)療護(hù)理工作提供持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的機(jī)會。③減少住院天數(shù)。通過制定合理的標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù),引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的臨床治療或處理的順序開展工作,努力達(dá)到預(yù)定住院日目標(biāo)。④促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)各專業(yè)人員的合作關(guān)系,有助于醫(yī)院內(nèi)外的溝通。在臨床及醫(yī)技人員之間建立合作,促進(jìn)所有服務(wù)得到持續(xù)、協(xié)調(diào)、有效的使用。⑤明確職責(zé),使每名醫(yī)務(wù)人員清楚各自在醫(yī)療過程中所扮演的角色。⑥通過患者版的臨床路徑,在一定程度上滿足了患者的知情同意權(quán),使其對自己從住院到出院的全過程有一個(gè)大體的了解,減少不必要的焦慮和疑惑,讓患者真正參與到醫(yī)療中來[11]。

3.2 控制醫(yī)療成本 ①醫(yī)務(wù)人員依據(jù)臨床路徑開展規(guī)范的診療活動,可以減少不必要的醫(yī)療行為,節(jié)約醫(yī)療資源,提高工作效率,控制就醫(yī)成本;②通過減少變異以及為醫(yī)療衛(wèi)生供應(yīng)方提供改進(jìn)質(zhì)量和成本效益所必須的關(guān)鍵信息,來幫助改善資源利用[1];③通過臨床路徑的實(shí)施,發(fā)現(xiàn)患者就醫(yī)診療過程的“瓶頸”,及時(shí)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)流程,控制醫(yī)療成本;④高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)同時(shí)降低了并發(fā)癥發(fā)生率和患者的再住院率,從而縮短平均住院天數(shù),降低費(fèi)用和成本;⑤臨床路徑還為醫(yī)療成本效益核算提供了客觀依據(jù)[11]。

3.3 增強(qiáng)醫(yī)院管理水平 ①通過臨床路徑識別和清除過度或無效的醫(yī)療行為,引導(dǎo)醫(yī)師依據(jù)合理的過程開展醫(yī)療工作,促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為的規(guī)范化,提高管理水平;②通過臨床路徑的使用,以及對變異信息的分析與反饋,引導(dǎo)全部人員積極參與,增加工作的主動性;③通過設(shè)計(jì)臨床路徑也可以彌補(bǔ)個(gè)人知識的不足,提高醫(yī)務(wù)人員的整體技術(shù)水平;④臨床路徑還可以在職工培訓(xùn)中扮演教育角色,成為教育各級醫(yī)師的有力工具;⑤患者可以通過臨床路徑對醫(yī)療過程有一定的了解,主動配合醫(yī)療工作,促進(jìn)醫(yī)療工作的順利進(jìn)行[1];⑥軍隊(duì)衛(wèi)生部門可以對邊遠(yuǎn)衛(wèi)生單位醫(yī)療行為進(jìn)行規(guī)苑,提高醫(yī)療水平,甚至可以按照路徑來為基層醫(yī)療衛(wèi)生部門配備醫(yī)療設(shè)備。

3.4 提高患者滿意度 ①通過臨床路徑可以減少醫(yī)療成本,而不會影響到治療效果,使患者少花錢、看好病;②醫(yī)院專家共同研究制定的最佳處理方式,無論醫(yī)師水平如何,都可以盡量為患者提供醫(yī)院目前最佳的治療方案;③一定程度滿足了患者的知情權(quán),使其對自己從入院到出院的全過程有一定的了解。

4 實(shí)行臨床路徑管理需要研究的問題

臨床路徑是新生事物,是一種全新的管理模式,其應(yīng)用剛剛起步,從部分已經(jīng)試行臨床路徑的醫(yī)院來看,尚存在以下一些問題需要研究。

4.1 醫(yī)院開展臨床路徑內(nèi)動力不足

4.1.1 給付方式的制約 從國際上和我國臺灣地區(qū)實(shí)施臨床路徑的經(jīng)驗(yàn)看,臨床路徑的廣泛應(yīng)用,都是在醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定額預(yù)付制以后。也就是說,只有在這種情況下,成本控制才能成為醫(yī)院的自覺行動,臨床路徑才能成為醫(yī)院管理者樂于采用的診療方式?，F(xiàn)階段,國內(nèi)僅僅有極少數(shù)的單病種實(shí)行了醫(yī)療保險(xiǎn)定額預(yù)付費(fèi),這或許是推行臨床路徑管理的瓶頸之一。

4.1.2 執(zhí)行者的態(tài)度 “臨床路徑”執(zhí)行者——部分醫(yī)生目前并沒有真正認(rèn)識并接受這種診療模式。他們認(rèn)為臨床路徑的實(shí)施對于醫(yī)生來說意味著縮小了自主診療的空間,顛覆了傳統(tǒng)意義上的“個(gè)體化”診療思維,甚至認(rèn)為臨床路徑是一種有限的個(gè)性化治療方案,可能會限制醫(yī)務(wù)人員的臨床思維和創(chuàng)新能力,并可能導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員實(shí)施診療服務(wù)的自主權(quán)與臨床路徑的矛盾。部分醫(yī)生及其他醫(yī)務(wù)人員對實(shí)行臨床路徑管理的積極性不高,參與意識不強(qiáng),

4.1.3 績效考評的標(biāo)準(zhǔn) 國內(nèi)目前絕大部分醫(yī)院績效管理仍然把經(jīng)濟(jì)收入作為重要參考指標(biāo),醫(yī)務(wù)人員的收入直接與經(jīng)濟(jì)收入掛鉤。實(shí)行臨床路徑,控制成本就等于主動壓縮個(gè)人收入,這也是造成醫(yī)務(wù)人員不愿意甚至反對實(shí)施臨床路徑的原因之一。從目前國內(nèi)報(bào)道來看,試行臨床路徑的醫(yī)院并未積極主動壓縮成本,降低收費(fèi),并且對門診及院后醫(yī)療費(fèi)用未考慮;對社會和患者而言,是否真正降低了醫(yī)療費(fèi)用,難以評估。

4.2 實(shí)施臨床路徑的客觀環(huán)境需要改善

4.2.1 政策環(huán)境 首先必須努力改善不和諧的醫(yī)患關(guān)系。在醫(yī)患雙方信任缺失、互相防衛(wèi)的情況下,醫(yī)務(wù)人員會擔(dān)心診療行為對患者交代越明細(xì),越容易被抓到紕漏,很難形成推行臨床路徑的良好的社會環(huán)境、心理環(huán)境和輿論環(huán)境。其次,在實(shí)行定額預(yù)付制之前,一些政策和辦法對實(shí)施臨床路徑存在不利影響。比如住院和門診的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例不同,導(dǎo)致患者不愿在門診完成必須的檢查,造成住院待查時(shí)間延長,平均住院日延長;各級醫(yī)院轉(zhuǎn)診機(jī)制不健全,造成患者不愿利用基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療。

4.2.2 管理環(huán)境 臨床路徑是需要多學(xué)科、多科室、多專業(yè)協(xié)作來完成的診療過程。實(shí)行臨床路徑,不但臨床科室需要改變既有診療模式,而且輔診科室、各級各類保障部門都需要轉(zhuǎn)變工作流程,來適應(yīng)路徑的進(jìn)行,任何一個(gè)環(huán)節(jié)受阻,都會影響路徑的順利完成。這就需要醫(yī)院管理層重視,加強(qiáng)協(xié)調(diào)與溝通,制定必要的激勵和約束機(jī)制,保證所有環(huán)節(jié)和人員都能按路徑規(guī)定的時(shí)間和要求完成自己的任務(wù)。比如嚴(yán)格規(guī)定各種檢查回報(bào)時(shí)間,周末手術(shù)室可以安排手術(shù),可以進(jìn)行必要的檢查,可以辦理出入院等等[1]。

4.3 推行臨床路徑缺乏信息系統(tǒng)的支持

4.3.1 從管理層面來看 臨床路徑是一個(gè)需要多學(xué)科、多科室、多專業(yè)協(xié)作的診療過程,需要通過數(shù)字化的手段來引導(dǎo)、分析、評估、監(jiān)控整個(gè)過程的實(shí)施,并持續(xù)改進(jìn)。大多醫(yī)院現(xiàn)有軟件系統(tǒng)尚不能完成這些任務(wù),而開發(fā)新的平臺勢必要對現(xiàn)有系統(tǒng)進(jìn)行整合改進(jìn)。

4.3.2 從執(zhí)行層面來看 臨床路徑必須的表格、表單需要醫(yī)護(hù)人員來填寫,內(nèi)容上有所重復(fù),工作量有所增加,從而造成了醫(yī)務(wù)人員的抵觸。解決這個(gè)問題尚需要一個(gè)便捷的信息系統(tǒng)的支持。

開展臨床路徑工作,是醫(yī)療管理模式進(jìn)步發(fā)展的必然趨勢,是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容。衛(wèi)生部陳竺部長指出“制定規(guī)范化的臨床診療路徑是非常重要的,我國制定《臨床路徑規(guī)范》框架的條件和時(shí)機(jī)已經(jīng)成熟。”馬曉偉副部長指出“臨床路徑提出了我們醫(yī)改的核心問題,切中要害,事關(guān)成敗?！彪S著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入,低水平、廣覆蓋、質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療保險(xiǎn)制度、服務(wù)價(jià)格向社會公布、群眾監(jiān)督等政策的出臺與實(shí)施,使得醫(yī)院不得不從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益,在注重資源的合理配制,提高資源利用效率和改善服務(wù)質(zhì)量上下功夫。臨床路徑作為目前最新的單病種質(zhì)量管理手段,不失為一種高品質(zhì)、高效率、低成本的健康服務(wù)模式,符合“以患者為中心”和“以人為本”的新型醫(yī)療原則,滿足了醫(yī)院、患者、保險(xiǎn)三方面的要求,符合我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的總體目標(biāo)。因此,應(yīng)用臨床路徑必將成為一種發(fā)展趨勢。

[1] 周保利,英立平.臨床路徑應(yīng)用指南[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2007.

[2]張宏雁,董軍.臨床途徑在醫(yī)院管理中的應(yīng)用[J].國外醫(yī)學(xué)醫(yī)院管理分冊,2001,18(3):98-101.

[3]黃惠根.德國護(hù)理行業(yè)的變革對我國護(hù)理事業(yè)的啟示[J].護(hù)理管理,2006,26(2):39-40.

[4]張力斌.臨床路徑的組織實(shí)施[J].中國醫(yī)院管理雜志,2003,23(11):23-24.

[5]寧寧,李箭,曾建成,等.臨床路徑實(shí)施于膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)的效果評價(jià)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2002,17(4):252-253.

[6]俞玲玲,董葉麗,曹浩強(qiáng).臨床路徑在膽囊切除術(shù)患者中的應(yīng)用[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2002,18(9):27-28.

[7]尚慶娟,甘秀妮,駱文龍.臨床路徑的應(yīng)用現(xiàn)狀與前景[J].重慶醫(yī)學(xué),2007,36(12):1143-l144.

[8]李松梅.整體醫(yī)療護(hù)理路徑在胸外科實(shí)施的效果評價(jià)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2003,18(2):137-l38.

[9]張偉英,葉文琴,趙繼軍.非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)病人術(shù)后監(jiān)護(hù)期臨床路徑的應(yīng)用與效果[J].護(hù)理管理雜志,2005,5(8):11-13.

[10]祝格,列幼英.從國內(nèi)醫(yī)療市場現(xiàn)狀看臨床路徑的應(yīng)用[J].華南國防醫(yī)學(xué)雜志,2005,19(3):59-60.

[11]朱士俊.臨床路徑在醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)控制中的應(yīng)用研究[J].中華醫(yī)院管理雜志,2003,19(10):594-596.