陳燦平 (杭州市蕭山區(qū)第三人民醫(yī)院 311251)

近年來(lái)，生物降解可吸收內(nèi)固定物作為金屬內(nèi)固定物的替代物，由于彈性模量與松質(zhì)骨相當(dāng)、生物相容性好、降解吸收后無(wú)需二次手術(shù)取出等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛用于臨床。筆者自2003年2月至2007年4月應(yīng)用可吸收螺釘治療踝關(guān)節(jié)骨折74例，在治療過(guò)程中曾出現(xiàn)一些失誤及并發(fā)癥，現(xiàn)總結(jié)并分析原因，提出相應(yīng)防治措施。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組74例，男45例，女29例；年齡19～63歲，平均34歲。致傷原因：交通事故38例(51.4%)，跌傷27例(36.5%)，墜落傷9例(12.2%)。閉合性骨折66例(89.2%)，開(kāi)放性骨折8例(10.8%)。合并顱腦損傷1例(1.4%)，長(zhǎng)骨干骨折11例(14.9%)。按Dainx-Weber分類標(biāo)準(zhǔn)：A型31例(41.9%)，B型36例(48.6%)，C型7例(9.5%)。本組使用的可吸收螺釘均為國(guó)產(chǎn)DIKFIX螺釘，材料為聚-DL-乳酸(PDLLA)，形狀為全螺紋螺釘和半螺紋拉力螺釘，直徑有3.5、4.5、5.5mm，長(zhǎng)度30～60mm。

1.2 手術(shù)方法 開(kāi)放性骨折均在傷后6h內(nèi)予以急診手術(shù)，閉合性骨折在傷后2～14d內(nèi)手術(shù)。選用硬膜外麻醉，在大腿根部使用氣囊止血帶，顯露骨折部位后，直視下將骨折復(fù)位，巾鉗臨時(shí)固定，用配套器械依次鉆孔、測(cè)深、攻絲、擰入粗細(xì)及長(zhǎng)度合適的可吸收螺釘，骨折塊較大者可選用拉力螺釘。對(duì)下脛腓關(guān)節(jié)分離先以巾鉗加壓復(fù)位固定，再以長(zhǎng)度適合的拉力螺釘自腓骨向脛骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)擰入固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后使用短腿石膏托固定踝關(guān)節(jié)4～6周，逐漸進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，8～12周后逐漸負(fù)重行走。

1.4 轉(zhuǎn)歸 74例術(shù)后獲隨訪6～24個(gè)月，按美國(guó)足外科協(xié)會(huì)(AOFAS)制定的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)81～97分，平均92分。其中出現(xiàn)術(shù)中螺釘斷裂及術(shù)后內(nèi)固定失效各1例(各1.4%)，下脛腓分離復(fù)位部分丟失2例(2.7%)，遲發(fā)性無(wú)菌性炎癥3例(4.1%)，關(guān)節(jié)僵硬7例(9.5%)，局限性骨質(zhì)疏松9例(12.2%)。

2 討論

2.1 術(shù)中可吸收螺釘斷裂1例 系操作不當(dāng)引起，攻絲深度不夠，螺釘強(qiáng)行擰入，致進(jìn)退兩難，螺釘尾部擰斷、脫落。因骨折塊較大，則予斷釘旁增加1枚可吸收螺釘，但費(fèi)用增加，術(shù)后使用石膏托保護(hù)，直至骨折骨性愈合。因此，攻絲深度要足夠，寧深勿淺。

2.2 術(shù)后內(nèi)固定失效1例 術(shù)后查X線片示骨折對(duì)位佳，系患者自行拆除石膏托，提早下地負(fù)重引起。所幸早期發(fā)現(xiàn)，予石膏加壓固定處理，避免再次手術(shù)，但未完全解剖復(fù)位，有遠(yuǎn)期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎可能。故叮囑患者何時(shí)拆除石膏托以及下地負(fù)重應(yīng)由醫(yī)生根據(jù)X線片決定。

2.3 下脛腓分離復(fù)位部分丟失2例 術(shù)后3～6個(gè)月攝X線片提示復(fù)位有不同程度丟失，踝穴增寬。分析原因可能是可吸收螺釘降解過(guò)早，在骨折尚未愈合或下脛腓韌帶尚未形成牢固的瘢痕連接前已開(kāi)始降解，導(dǎo)致內(nèi)固定失效。建議定期復(fù)查X線片，必要時(shí)適當(dāng)延長(zhǎng)石膏固定時(shí)間，避免下地過(guò)早負(fù)重。楊安群等[1]報(bào)道，只要掌握好適應(yīng)證，可吸收螺釘能取得和金屬固定裝置相當(dāng)?shù)墓潭◤?fù)位效果。

2.4 遲發(fā)性無(wú)菌性炎癥3例 實(shí)驗(yàn)證明，PDLLA內(nèi)固定材料一般在植入體內(nèi)8～12周后開(kāi)始明顯降解并出現(xiàn)降解顆粒，這種降解顆粒可導(dǎo)致明顯的局部炎癥反應(yīng)[2]。本組3例在術(shù)后2～5個(gè)月可吸收螺釘釘尾附近皮下出現(xiàn)遲發(fā)性無(wú)菌性炎性滲出，經(jīng)局部穿刺抽液、換藥及對(duì)癥處理后消退。這種降解顆粒反應(yīng)易發(fā)生于血供較差的組織內(nèi)，而在血供豐富的組織中PDLLA降解產(chǎn)物易被吸收。因此，術(shù)中應(yīng)重視局部軟組織的保護(hù)和修復(fù)，暴露骨折部位時(shí)應(yīng)盡可能少做鈍性剝離，保護(hù)皮膚及皮下組織血供。對(duì)骨折處軟組織損傷嚴(yán)重或骨折塊完全游離者，選用可吸收螺釘內(nèi)固定時(shí)應(yīng)慎重。

2.5 關(guān)節(jié)僵硬7例 主要表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)背屈受限，分析原因：①骨折粉碎嚴(yán)重，軟組織損傷明顯；②石膏托固定時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；③功能鍛煉方法不正確。故應(yīng)早期行功能鍛煉，避免石膏長(zhǎng)時(shí)間固定。

2.6 局限性骨質(zhì)疏松9例 由于PDLLA降解產(chǎn)物可引起釘?shù)乐車(chē)琴|(zhì)吸收而影響骨折愈合，故對(duì)術(shù)后X線片顯示有釘?shù)乐車(chē)琴|(zhì)吸收和局限性骨質(zhì)疏松的患者，其負(fù)重行走時(shí)間應(yīng)相應(yīng)推遲，以免發(fā)生骨折移位或骨不連。

[1]楊安群，程學(xué)明，譚倫，等.可吸收螺釘和金屬內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折療效比較[J].中華創(chuàng)傷雜志，2006，22：506-509.

[2]段宏，宋躍明，彭智，等.聚乳酸螺釘對(duì)骨折愈合影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)雜志，2000，17（4）：376.