李 麗 任丹鳳 王建東 (杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院 311201)

產痛在醫(yī)學疼痛指數上排第二位，僅次于燒灼傷痛。有相當多的產婦由于懼怕疼痛而選擇剖宮產，使得近年來剖宮產率大大提高。目前我國主要采取的分娩鎮(zhèn)痛法有精神心理支持、非藥物鎮(zhèn)痛及藥物鎮(zhèn)痛三類，其中硬膜外阻滯或腰麻-硬膜外聯合麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛最廣泛。2006年6月至2008年6月我院將羅哌卡因復合蘇芬太尼硬膜外阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛，取得較好效果，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 上述期間在我院產科住院分娩的單胎頭位、足月臨產，無陰道分娩禁忌證的初產婦共2380例，將其中自愿選擇無痛分娩方式的330例作為觀察組，并抽取同期未使用鎮(zhèn)痛藥分娩的450例作為對照組。兩組產婦的一般情況大體相似，詳見表1。

表1 兩組產婦一般情況比較

表1 兩組產婦一般情況比較

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1.2 方法 觀察組：當產婦產程進入活躍期，即宮口開大3～4cm時，經陰道檢查排除頭盆不稱后，由麻醉師將一根微細導管（硬膜外導管）置入L2-3椎管的硬膜外腔。首劑量以0.1ml/kg注入鎮(zhèn)痛液(0.1%羅哌卡因30ml+蘇芬太尼9μg)，控制平面低于第10胸椎，將鎮(zhèn)痛泵連接在硬膜外導管上，以0.1ml/(kg·h)的速度注藥，每次鎖定時間30min，4h限量30ml，宮口開全時停藥，分娩結束后拔除麻醉導管。對照組不予用藥，自然進入產程。兩組產婦產程進入活躍期均常規(guī)給氧3L/min，并行多參數心電監(jiān)護，觀察母體生命體征。應用胎兒電子監(jiān)護儀全程監(jiān)護胎兒。

1.3 疼痛分級判定標準 按WHO規(guī)定分級[1]。0級，腰酸腹脹，稍有不適；Ⅰ級，腰酸腹脹可忍受，微汗或不出汗；Ⅱ級，明顯腰腹酸痛，伴出汗，呼吸急促，仍可忍受；Ⅲ級，劇烈腰酸腹痛，不能忍受，多伴叫喊，輾轉不安。

1.4 觀察指標 ①兩組產婦疼痛分級情況及分娩方式；②兩組經陰道分娩的第1、2、3產程時間和總產程時間；③兩組產后尿潴留、頭痛、惡心、產后出血，以及新生兒窒息情況。產后6h不能自行排尿或排尿不暢，經B超檢測殘余尿量大于200ml考慮尿潴留。胎兒娩出后2h內出血量大于450ml為產后出血。按聚血盆計量法，即胎兒娩出后在產婦臀部墊上一標有刻度的聚血盆，直至產后2h，收集并記錄出血量。

1.5 統計學處理 應用SPSS10.0統計軟件處理，計量資料用u檢驗，計數資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 疼痛分級(表2)表2顯示，觀察組產婦分娩時疼痛較對照組有較大改善；兩組疼痛分級指標比較差異均有統計學意義(P＜0.01)。

表2 兩組產婦疼痛分級情況比較 ［例（%）］

2.2 分娩方式(表3)表3顯示，兩組自然陰道分娩率及剖宮產率比較差異均有統計學意義(χ2值分別為4.95、8.13，P＜0.05)；兩組陰道助產率差別不大，差異無統計學意義(χ2=1.25，P＞0.05)。

表3 兩組產婦的分娩方式比較 ［例（%）］

2.3 產程時間(表4)由于觀察組和對照組分別有71例和138例行剖宮產術，而這些病例多在第1產程就采取剖宮產，無法觀察產程，故排除在外。表4顯示，觀察組第1產程和總產程時間均短于對照組，差異有統計學意義(u值分別為9.58、3.09，P＜0.01)；觀察組第2、3產程時間均長于對照組，差異有統計學意義(u值分別為2.19、2.57，P＜0.05)。

表4 兩組產婦產程時間的比較

表4 兩組產婦產程時間的比較

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2.4 產后情況 觀察組產后出血7例，尿潴留10例，頭痛、惡心5例，新生兒窒息6例；對照組產后出血5例，尿潴留11例，頭痛、惡心1例，新生兒窒息5例。

3 討論

分娩是一個較復雜的生理過程，產婦無論在精神上和生理上都處于應激狀態(tài)，多數產婦在分娩中有恐懼感。緊張、焦慮的情緒能增加體內兒茶酚胺的分泌，使產婦對疼痛敏感，而疼痛又加劇了產婦的焦慮和恐懼，造成惡性循環(huán)，從而抑制大腦皮質，導致繼發(fā)性宮縮乏力、產程延長、出血增加、手術產率上升[2]。而恰當的分娩鎮(zhèn)痛不僅可消除產婦的痛苦，還可減輕應激反應，改善胎兒、胎盤血流，縮短產褥期恢復過程，對母兒均有利。因此，為產婦創(chuàng)造一個安全無痛的分娩環(huán)境是圍生醫(yī)學發(fā)展的需要。理想的分娩鎮(zhèn)痛應最大限度滿足以下要求：①對母嬰影響小;②給藥起效快，作用可靠，能滿足整個產程鎮(zhèn)痛的需求；③不影響宮縮和產婦活動；④產婦清醒可參與分娩過程；⑤必要時可滿足手術的需要[3]。

硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛可減少疼痛引起的內源性兒茶酚胺的分泌釋放，從而增加子宮胎盤血流灌注。疼痛的減輕可緩解子宮收縮時的過度通氣，從而減少堿中毒引起的子宮胎盤血流灌注下降。硬膜外阻滯有效解決了產婦的產痛，同時使用自控鎮(zhèn)痛泵技術，通過設置來控制給藥的劑量和時機，使用藥個體化，確保安全。本法采用的羅哌卡因是一種新型長效局麻藥，在低濃度下具有感覺與神經阻滯相分離的特點，不影響子宮收縮。而小劑量蘇芬太尼能增強羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果，二者聯用可降低麻醉藥量，減少不良反應。這種小劑量、低濃度的給藥方法，不影響產婦的肌力和交感神經，產婦可自由活動和進食。此外，硬膜外阻滯還可使會陰部肌肉組織松弛利于胎頭下降，同時由于鎮(zhèn)痛效果好，消除了部分產婦由于懼怕疼痛而導致的人為因素剖宮產，從而降低剖宮產率。

本文結果顯示，觀察組產婦分娩時疼痛較對照組有較大改善；前者剖宮產率和總產程時間均低于后者。表現為產婦在無痛分娩過程中，生理和心理上處于放松、樂觀狀態(tài)，情緒穩(wěn)定，體力充沛，有利于增強分娩信心，促進有效宮縮。本研究中兩組的產后并發(fā)癥及新生兒窒息情況差別不大，說明本法對母兒無明顯不良影響，臨床應用較安全。同時，硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛還滿足了現代社會產婦不同層次生育消費的需要，有利于提高產科服務質量。此外，本研究中硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛導致產婦的第2、3產程輕度延長，考慮與鎮(zhèn)痛后產婦對宮縮的感覺減弱，從而影響腹壓的運用有關，故無痛分娩時需加強監(jiān)護，最好由專人指導產婦運用腹壓。由于麻醉后低血壓也可造成子宮胎盤灌注不足，因此硬膜外置管前需開放靜脈，預先輸注晶體液。首次硬膜外注藥30min內應注意監(jiān)測生命體征變化，半小時后可由產婦使用PCA裝置按需鎮(zhèn)痛。另外,凝血功能障礙者(如胎盤早剝或先兆子癇者)、低血容量者、穿刺部位感染及脊柱畸形者禁用硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛。

[1]王紅霞，吳敏，任素英.不同分娩鎮(zhèn)痛方法對母兒的影響［J］.中國實用婦科與產科雜志，2008，24（9）:697.

[2]賀小維.自控式電腦無痛分娩儀臨床應用觀察［J］.重慶醫(yī)學，1999，28（6）:58.

[3]張惜陰.實用婦產科學［M］.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004:136.