何曉昕 (寧波市明州醫(yī)院 315100)

聾啞患者無語言表達能力，不能以正常人的方式表達自己的痛苦，平時參加社交活動少，知識水平有限，尤其是醫(yī)學專業(yè)知識缺乏，與醫(yī)護人員交流比較困難。如何讓聾啞患者安全舒適渡過手術期，對麻醉醫(yī)師來說既是責任又是挑戰(zhàn)。筆者回顧性分析2006年10月至2009年3月收治的4例聾啞患者麻醉處理的過程，總結技巧與經驗，以便更好為聾啞患者服務。

例 1 女，23歲，先天性聾啞，文盲，孕38+3周，臀位，需行剖宮產術。術前與產科醫(yī)生、手術室護士一起床邊會診，了解患者基本情況，在家屬參與下通過簡單手勢和肢體語言告知麻醉的方式、優(yōu)缺點及術中可能出現(xiàn)的不適，讓患者明白，取得信任后簽知情同意書。靜脈留置針在病房穿刺好后進入手術室，先靜脈補液500ml，左側臥位下L2～3間隙行硬膜外及蛛網(wǎng)膜下隙穿刺，注入羅哌卡因13.5mg至蛛網(wǎng)膜下隙，置入硬膜外導管備用。通過針刺觀察患者表情，并用手感受其皮膚的干濕、松弛，麻醉平面控制在T6水平。術中血壓、心率波動小，呼吸平穩(wěn)，無惡心嘔吐，胎兒快娩出時產婦有皺眉，通過簡單手語交流后配合完成手術。術后采用羅哌卡因復合蘇芬太尼行硬膜外鎮(zhèn)痛，效果較好，無并發(fā)癥發(fā)生。

術前充分與患者溝通，穿刺操作時動作輕柔，掌握好局麻藥劑量，調控好麻醉平面，防止并及時處理仰臥位低血壓，術中未出現(xiàn)明顯惡心嘔吐與呼吸抑制，取得患者配合，保證了手術順利完成。

例 2 男，69歲，后天性耳聾伴失語，識字少許，行右股骨切開復位內固定術。術前訪視有高血壓病史，平時血壓控制不理想，入院時170/95mmHg?；颊叩弥诙煨枋中g后明顯精神緊張，通過家屬向其解釋手術采用氣管內全麻，手術時如正常睡覺一樣，不會疼痛。另外，麻醉醫(yī)師會在身旁監(jiān)護，安全有保障，手術結束后待麻醉藥效消退后會自然蘇醒?；颊咧饾u明白，精神開始放松。術前30min肌內注射咪噠唑侖2mg，帶留置針入手術室，在手術推車上實施全麻后抬上手術臺。為便于術中管理，分別行右頸內靜脈穿刺置管和左橈動脈穿刺直接測血壓。全麻用藥為丙泊酚、瑞芬太尼、順式阿曲庫銨。術中通過加深麻醉和微量泵泵入硝酸甘油將平均動脈壓控制在90mmHg左右。手術結束前30min先后停順式阿曲庫銨、丙泊酚、瑞芬太尼，同時靜脈注射蘇芬太尼7.5μg。手術結束后20min患者自主呼吸恢復，給予新斯的明拮抗，潮氣量達7ml/kg。采用深麻醉拔管技術拔除氣管導管，面罩給氧，必要時托下頜，15min后患者意識清醒，各種反射靈敏，用蘇芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛，術后隨訪生命體征穩(wěn)定。

非聾啞患者也可選擇椎管內麻醉，前提是需要患者配合，擺好體位才能穿刺，而對有股骨骨折的聾啞患者很難做到。氣管內全麻效果可靠，起效快，患者意識消失后心理和精神上不會受更大的創(chuàng)傷。術中選用藥效確切、代謝快的麻醉藥可及時調整麻醉深度，維持術中血流動力學穩(wěn)定，利于早期深麻醉下拔管，患者能更好地耐受麻醉。術后完善的鎮(zhèn)痛有利于保持呼吸和循環(huán)的穩(wěn)定，加快患者康復。

例 3 女，4歲，體重15kg，先天性聾啞，會簡單手語，行右眼斜視矯正術。術前會診發(fā)覺患兒不愿見陌生人，通過其母親告知明天在手術室睡著后才開始手術，術中不會疼痛。在家屬引導下用手語與患兒交流，并將手術前后和術中的注意事項制作成卡片給患兒看，同時與其做簡單的互動游戲取得信任，最終患兒點頭同意接受麻醉和手術。第二天患兒由父母陪同至術前準備室，吸入七氟醚入睡后開放外周靜脈即進入手術室吸氧，監(jiān)測血壓、心電圖、呼吸頻率、經皮氧飽和度，靜脈注射昂丹司瓊1.5mg防止嘔吐和阿托品0.25mg抑制腺體分泌，微量泵泵入丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉。術者用1%利多卡因球結膜下注射后開始手術，術中視患兒呼吸、血壓和肢體活動情況適當加深或減淺麻醉?；純盒g中心率比術前快，呼吸頻率減慢，氧飽和度在96%以上，無嘔吐和明顯眼心反射，安靜配合完成手術。術畢15min健側眼睫毛反射靈敏，能睜眼看周圍事物，送回病房。

由于小兒心理與生理發(fā)育不夠完全，術中如有痛苦不能告知醫(yī)護人員，因而得不到及時處理，可能給其造成巨大的精神創(chuàng)傷，不利于今后成長。我們先讓患兒意識消失再實施局麻，既有鎮(zhèn)靜又有鎮(zhèn)痛效果，也減少了術中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥的劑量，呼吸抑制輕，安全系數(shù)高。丙泊酚與瑞芬太尼起效、代謝快，便于術中調節(jié)麻醉深度，術后蘇醒迅速且完全。小兒斜視矯正術中最易發(fā)生眼心反射和眼胃腸反射[1]，出現(xiàn)心率變化和惡心嘔吐。本例患兒術前給予阿托品和昂丹司瓊有一定的預防效果，而丙泊酚也有止吐作用。術畢清醒后送患兒回病房，使其更有安全感。

例 4 男，36歲，藥源性耳聾繼發(fā)失語，有一定的文化基礎，行左橈骨切開復位內固定術。術前訪視患者情緒穩(wěn)定，理解能力強，通過書面文字交流順暢，能較好配合醫(yī)護人員的工作，決定采用臂叢神經阻滯麻醉。因患者失語使用神經刺激儀來定位，告知其麻醉操作時有肌肉抽搐、麻木不適以及輕微疼痛感，術時會處于睡眠狀態(tài)，不會感覺疼痛，患者明白并同意此麻醉方案。入手術室后開放外周靜脈，靜脈注射咪噠唑侖3mg，在前、中斜角肌間隙鎖骨上4cm局麻后刺入連接好神經刺激儀的專用穿刺針，電流量減小至0.3mA時相應神經支配遠端肌群有肌顫，回抽無血和腦脊液，注入0.375%羅哌卡因30ml。15min后針刺手術區(qū)域無痛（患者用右手示OK)，患肢不能上舉，微量泵泵入丙泊酚鎮(zhèn)靜，術中生命體征平穩(wěn)，無神經阻滯并發(fā)癥發(fā)生。手術結束前5min停丙泊酚，清醒后送病房。術后隨訪患者對手術過程無痛苦回憶，感覺滿意。

本例患者有文字表達能力，但主觀感受不能及時告知，傳統(tǒng)找異感神經定位不可取。神經刺激儀定位臂叢神經有相應的客觀指標，提高了神經定位的準確性和阻滯效果，因穿刺針不觸及神經干即可引起運動反應，減少了神經損傷，且神經刺激儀定位不需要患者配合，有操作方便、迅速、準確的優(yōu)點[2]。由于與患者交流障礙較小，麻醉效果判斷更加準確，整個手術過程給予適量鎮(zhèn)靜藥即可消除患者緊張情緒，保證手術順利完成。

討論

聾啞患者當?shù)弥中g后多表現(xiàn)為煩躁不安，容易發(fā)脾氣，不愿與醫(yī)護人員配合，尤其是實施麻醉往往又需要患者合作，這就要求麻醉醫(yī)師注重溝通策略與技巧，才能保證麻醉成功。術前訪視需要手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)師、手術室護士共同參與，在家屬協(xié)助下向患者介紹手術室環(huán)境、麻醉操作與用藥后的反應，以及手術過程中可能出現(xiàn)的不適感，說明術中會無痛、安全，必要時會讓其入睡，直到患者明白并表示愿意配合為止。多數(shù)聾啞患者有一定的交際能力，麻醉醫(yī)師在術前會診時應了解其最擅長的交流方式，并學一些基本的手語，在雙方溝通過程中找到共同語言，針對不同對象可輔助卡片、圖畫演示、文字描述等方法介紹麻醉過程，有助于患者理解。另外，做好家屬的工作同樣很重要，既能使患者得到家屬的安慰與支持，又可起到醫(yī)患雙方的橋梁作用。

總之，根據(jù)聾啞患者生理和心理特點，通過術前充分溝通，結合手術實際情況，選擇效果好、起效快、操作簡單、安全可靠的麻醉方法，術中給予完善鎮(zhèn)痛和適度鎮(zhèn)靜及術后必要的鎮(zhèn)痛，使聾啞患者舒適安全的渡過手術期。

[1]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003：1155.

[2]徐仲煌，黃宇光，任洪智，等.神經刺激器定位神經阻滯在臨床麻醉中的應用[J].臨床麻醉學雜志，2001，17（5）：278-279.