沈建沖 毛世益 (浙江慈溪市第三人民醫(yī)院 315324)

橈骨小頭骨折伴肘關(guān)節(jié)錯(cuò)縫是骨傷科門診中極少見的一種肘部損傷，因?qū)Υ瞬≌J(rèn)識(shí)不足，容易漏診或誤診。筆者自2002年1月至2007年12月采用手法復(fù)位配合中藥治療本病，效果良好，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①有外傷史，肘關(guān)節(jié)疼痛腫脹，功能降低；②橈骨頭有壓痛，活動(dòng)度降低，尤其是旋前及旋后，肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)障礙，伸20～40°，屈90～110°的活動(dòng)范圍；③肘后三角正常；④攝X線片見橈骨小頭骨折移位(Ⅰ型)，脂肪墊征陽性。

1.2 一般資料 符合上述標(biāo)準(zhǔn)者共124例，均為門診患者，其中男94例，女30例；年齡16～48歲；病程為1～4d。受傷部位：左肘69例(55.6%)，右肘55例(44.4%)。

1.3 治療方法

1.3.1 復(fù)位 以右肘為例，患者坐在靠背椅上，助手立于患者側(cè)背后方，緊握患肢上臂。術(shù)者立于患者前方，右手握患肢腕部，左手握肘部，先在無痛范圍內(nèi)屈伸活動(dòng)，放松患肢，突然右手用力牽拉肘關(guān)節(jié)至過伸0～10°，可聽見彈響聲，停留數(shù)秒，并屈曲肘關(guān)節(jié)到最大限度，即復(fù)位?；颊呖汕旎顒?dòng)，疼痛減輕。

1.3.2 固定及功能康復(fù) 復(fù)位后肘部腫脹疼痛，外敷勞氏傷科祖?zhèn)魉狞S散[浙藥監(jiān)(20050091)]，屈肘90°，用吊帶懸掛患肢?？诜游短壹t四物湯，7d后開始主動(dòng)活動(dòng)或主動(dòng)至助動(dòng)的練習(xí)肘關(guān)節(jié)屈伸，3周后去除懸吊帶，開始被動(dòng)至助動(dòng)的旋前、旋后活動(dòng)。勞氏傷科祖?zhèn)魉狞S散主要由大黃、黃芩、黃柏、梔子、白芷、木芙蓉花按2∶2∶1∶2∶1∶1比例組成，粉碎為細(xì)粉，過100目篩，與菊花露調(diào)和如糊狀備用。使用時(shí)取藥膏適量勻攤于綿紙上，藥面上蓋一層紗布，外敷于患處，用繃帶膠布包扎固定，制動(dòng)休息，每3日換藥1次。加味桃紅四物湯由當(dāng)歸10g、川芎10g、赤芍10g、生地10g、光桃仁6g、紅花5g、制乳香5g、制沒藥5g、桂枝6g、甘草5g組成，200ml水煎劑，早晚各1次，5劑為1個(gè)療程。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：腫脹疼痛消失，關(guān)節(jié)功能正常；好轉(zhuǎn)：腫脹消退，疼痛消失或減輕，關(guān)節(jié)功能接近正常；未愈：腫脹未消退或消失，活動(dòng)疼痛，關(guān)節(jié)僵硬。

2 結(jié)果

經(jīng)治療4～5周，治愈105例(84.7%)，肘關(guān)節(jié)可伸展0～10°，屈曲135～150°；好轉(zhuǎn)19例(15.3%)，肘關(guān)節(jié)伸展10～20°，屈曲110～135°。治療過程中未見明顯不良反應(yīng)。

3 討論

關(guān)節(jié)錯(cuò)縫為中醫(yī)傳統(tǒng)疾病名稱，指構(gòu)成關(guān)節(jié)的兩骨接觸面因外力作用引起的微小離錯(cuò)。正常肘關(guān)節(jié)由屈曲到完全伸展時(shí)，尺骨鷹嘴半月切跡及橈骨頭的關(guān)節(jié)面沿著肱骨下端的關(guān)節(jié)面向后轉(zhuǎn)動(dòng)到肱骨小頭及滑車的后部，尺骨冠狀突尖端可抵于滑車前突點(diǎn)之后下方[1]。跌倒時(shí)，肘關(guān)節(jié)伸直并在肩關(guān)節(jié)外展位手掌著地，使肘關(guān)節(jié)置于強(qiáng)度的外翻位，導(dǎo)致橈骨頭猛烈地撞擊肱骨頭，引起橈骨小頭骨折。同時(shí)，暴力經(jīng)橈骨沿尺骨向上傳導(dǎo)，軀干重力向下傳導(dǎo)，因肘關(guān)節(jié)的提攜角關(guān)系，兩種暴力在肘關(guān)節(jié)的尺側(cè)作用較大，形成以尺骨鷹嘴突與肱骨下后方的鷹嘴窩相撞為支點(diǎn)，使鷹嘴關(guān)節(jié)面離開了與滑車關(guān)節(jié)面的正常對(duì)應(yīng)關(guān)系，迫使肱尺關(guān)節(jié)分離[2]。由于肱橈關(guān)節(jié)被擠壓很緊，不能和肱尺關(guān)節(jié)同時(shí)分離，因而沒有造成肘關(guān)節(jié)后脫位，只將前臂骨間膜、環(huán)狀韌帶、橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶與關(guān)節(jié)囊等撕裂，造成廣泛的軟組織損傷和肱尺關(guān)節(jié)及橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)的錯(cuò)開，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)錯(cuò)縫。

手法復(fù)位時(shí)做肘關(guān)節(jié)對(duì)抗?fàn)恳怅P(guān)節(jié)伸展位，術(shù)者用手牽引前臂，即可使鷹嘴突沿鷹嘴窩向下后滑動(dòng)，同時(shí)屈曲肘關(guān)節(jié)，達(dá)到復(fù)位目的。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥。中醫(yī)膏藥外敷是中醫(yī)骨傷科的特色，外敷能使藥物直達(dá)病所，取效佳。損傷初期，以涼血、止血為先，活血、消腫止痛并重。勞氏傷科四黃散中，大黃入脾經(jīng)，脾主肌肉，具有止血、活血、祛淤生新的作用；梔子入心經(jīng)，心主血脈，具有涼血、止血、清熱利濕、消腫止痛功效；白芷入肺經(jīng)，肺主皮毛，具有活血止痛、消腫功效；黃柏入腎經(jīng)，腎主骨，具有清熱解毒、消腫止痛功效；黃芩入肺經(jīng)，肺主皮毛，具有清熱解毒、止血功效；木芙蓉花有清熱、解毒、消腫之功效。全方藥物精煉，搭配合理，皮毛、肌肉、血脈、筋骨均能通達(dá)，互相促進(jìn)，起到?jīng)鲅?、止血、清熱解毒、消腫止痛之功效?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，梔子具有鎮(zhèn)靜止血、抗炎鎮(zhèn)痛、加速挫傷組織愈合的作用；大黃有止血、抗炎鎮(zhèn)痛、解除血管平滑肌痙攣?zhàn)饔?，能明顯縮短出凝血時(shí)間，降低毛細(xì)血管通透性，改善血管脆性；黃芩具有解熱抗炎作用，降低毛細(xì)血管的通透性；白芷具有解熱抗炎、鎮(zhèn)靜解痙作用。

四物湯補(bǔ)血和血，由當(dāng)歸、白芍、川芎、熟地組成，以補(bǔ)血而不滯血，和血而不傷血為特點(diǎn)，為治療血病通用之方，多用于血虛而又血行不暢的疾病，故費(fèi)伯雄曰“理血門以四物湯為主方，藥雖四味而并治三陰”。加味桃紅四物湯以四物湯為基礎(chǔ)，以桃仁、紅花為主藥，使之能在養(yǎng)血和血的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)發(fā)揮活血化瘀作用。為突出活血化瘀作用，筆者將白芍換為赤芍，并換熟地為生地，意在涼血消瘀。桃仁、紅花活血作用平穩(wěn)而有效，制乳香和沒藥活血止痛、消腫生肌，桂枝溫通經(jīng)脈，引藥上行，甘草調(diào)和諸藥，與四物湯配合組成一平性的活血化瘀劑。

本文結(jié)果顯示，手法復(fù)位配合中藥治療橈骨小頭骨折(Ⅰ型)伴肘關(guān)節(jié)錯(cuò)縫，效果良好。

[1]陶錫東，洪明飛，黃振蓉. 肱尺關(guān)節(jié)錯(cuò)縫誤診分析[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2001，9（4）：55-56.

[2]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].第3版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005：446.