周明娟 (浙江紹興第二醫(yī)院 312000)

內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)具有損傷小、恢復(fù)快、安全性高等特點，既可保留膽囊的生理功能，又能避免膽囊切除所帶來的并發(fā)癥[1]。我院自2004年5月至2009年2月對36例膽囊結(jié)石患者實施內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)，效果良好?，F(xiàn)將護(hù)理體會報道如下：

1 護(hù)理

1.1 術(shù)前護(hù)理

1.1.1 心理護(hù)理 內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石是一項新技術(shù)，患者對術(shù)式了解甚少。因此，主動與患者溝通，用通俗易懂的語言解釋疾病及手術(shù)治療的必要性，并介紹手術(shù)方式及內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽的優(yōu)點和安全性，同時還需說明術(shù)后有結(jié)石復(fù)發(fā)的可能，使其做好心理準(zhǔn)備，以積極樂觀的態(tài)度配合治療。

1.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 全面了解患者情況，協(xié)助醫(yī)生完成各項常規(guī)檢查、術(shù)前準(zhǔn)備及找出全身潛在的疾病。術(shù)前禁食、禁飲6～8h。此外，要做好手術(shù)區(qū)的皮膚準(zhǔn)備。腹腔鏡手術(shù)鏡的入路在臍孔周圍，該部位皮膚嬌嫩，凹陷于體表，易積污垢，不易清洗[2]，可先用0.9%氯化鈉注射液(生理鹽水)濕潤軟化污垢，再用過氧化氫(雙氧水)清洗消毒。

1.2 術(shù)后護(hù)理

1.2.1 體位與飲食 在患者麻醉尚未清醒時取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，清醒后予以半臥位，次日可下床活動。手術(shù)日禁食，次日可給予流質(zhì)飲食，以后改為半流質(zhì)飲食，術(shù)后4d可進(jìn)普食。

1.2.2 生命體征的監(jiān)測 術(shù)后采用床邊心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者血壓、脈搏、呼吸及血氧飽和度，注意其面色及意識狀況，以便早期發(fā)現(xiàn)血流動力學(xué)改變。

1.3 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

1.3.1 肺部感染 由于內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽在氣管內(nèi)麻醉下進(jìn)行，術(shù)后患者因怕痛而不敢咳嗽，易合并肺部感染。保持呼吸道通暢，鼓勵患者咳嗽，痰液黏稠予霧化吸入，促進(jìn)排痰。本組2例痰液黏稠，經(jīng)予霧化吸入3d后可有效咳嗽、咳痰。

1.3.2 膽漏 內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽不同于膽囊造口術(shù)，對切開后的膽囊均行Ⅰ期縫合，由于縫合技術(shù)和膽囊本身等因素可導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)膽漏，加上內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽一般又不放置腹腔引流管，因此術(shù)后對腹部體征的觀察尤為重要。如患者出現(xiàn)腹痛范圍擴大，檢查腹部有兩個或以上象限的壓痛、反跳痛及板狀腹等腹膜炎體征，應(yīng)及時報告醫(yī)生，以便迅速有效處理，避免延誤病情。

1.3.3 膽道出血 由于膽囊黏膜糜爛、壞死或膽囊壁縫合處膽囊黏膜的出血均可出現(xiàn)膽道出血，周期性的上消化道出血是本病的特點，故術(shù)后嚴(yán)密觀察血壓、脈搏的變化，注意嘔吐物的顏色和黑便是早期發(fā)現(xiàn)此并發(fā)癥的關(guān)鍵。

1.3.4 高碳酸血癥 此手術(shù)開始前通過腹腔內(nèi)注入CO2形成人工氣腹后進(jìn)行。因氣腹時腹內(nèi)壓增高，膈肌上移，潮氣量減少及CO2物理溶解，可出現(xiàn)高碳酸血癥。丁東華認(rèn)為[3]，皮下氣腫時皮下組織更易吸收CO2，引起高碳酸血癥，患者術(shù)后會出現(xiàn)類似呼吸性酸中毒的癥狀。因此，術(shù)后須觀察患者呼吸的頻率、節(jié)律、深淺，保持呼吸通暢，給予低流量吸氧，指導(dǎo)其進(jìn)行有效的呼吸功能鍛煉和咳嗽，尤其是對老年或原有肺部疾病的患者，并持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度。

1.4 出院指導(dǎo) 膽囊結(jié)石大部分為膽固醇結(jié)石，而膽固醇結(jié)石的形成和發(fā)展是一個很復(fù)雜的過程，受飲食習(xí)慣、生活環(huán)境、體質(zhì)、遺傳等因素的影響?？崭箷r間愈久，膽汁中膽固醇的過飽和度愈高，易形成結(jié)石。因此，指導(dǎo)患者調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，養(yǎng)成規(guī)律的飲食習(xí)慣，是預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的一項重要內(nèi)容。此外，每3個月門診B超復(fù)查，便于早期發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)晶或小結(jié)石復(fù)發(fā)，及早得到正確治療。

2 臨床資料

本組36例均根據(jù)病史、彩色B超或(和)CT檢查診斷為慢性結(jié)石性膽囊炎；均為擇期手術(shù)患者，無上腹部手術(shù)史。男12例，女24例；年齡16～52歲，平均34歲；平均手術(shù)50min，平均住院6d。所有患者采用氣管插管全身麻醉，行內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)，術(shù)后均恢復(fù)順利，無護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生。隨訪3個月至5年，膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)4例(11.1%)，其中2例經(jīng)溶石療法和中醫(yī)排石治療后結(jié)石消失，2例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

[1]鄧勇，馬德壽，李曉峰，等.微創(chuàng)保膽取石術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國內(nèi)鏡雜志，2004，10（10）：19-20.

[2]高巖，樊平，毛侖，等.腹腔鏡手術(shù)臍孔皮膚清潔準(zhǔn)備方法的研究[J].中華護(hù)理雜志，2002，11（2）：119-226.

[3]丁東華. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)后二氧化碳?xì)飧共l(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理[J].臨床誤診誤治，2007，20（7）：95-96.