呂偉枝 陳玉桃 蔡彩琴 應(yīng)冰芝 (溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 325027)

非計(jì)劃性拔管是指未經(jīng)醫(yī)務(wù)人員同意將插管拔除或插管不慎滑出。2006年1月至2008年12月，我院收治的喉癌患者43例中，術(shù)后出現(xiàn)非計(jì)劃性拔管7例?，F(xiàn)將有關(guān)情況總結(jié)如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組7例喉癌術(shù)后非計(jì)劃性拔管患者均為男性，年齡32～87歲，平均59.6歲。其中行垂直半喉切除術(shù)4例(4/7)，喉裂開聲帶切除術(shù)2例(2/7)，行全喉切除術(shù)1例(1/7)。非計(jì)劃性拔管原因：胃管固定不當(dāng)胃管滑脫3例(3/7)，劇烈咳嗽所致的管脫落1例(1/7)，自行滑出2例(2/7)，患者強(qiáng)行拔除1例(1/7)。

1.2 意外拔管時(shí)間 術(shù)后1～5天3例(3/7)，術(shù)后6～10天4例(4/7)；發(fā)生在夜間5例(5/7)，白天2例(2/7)。

1.3 處理結(jié)果 2例(2/7)拔管后當(dāng)天重新插管，4例(4/7)狀況良好無需重插，1例(1/7)全喉切除術(shù)患者禁忌重插。予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2 非計(jì)劃性拔管原因分析

2.1 健康宣教不到位 由于所有患者均有氣管切開,語(yǔ)言溝通困難,臨床護(hù)士忽視了對(duì)患者術(shù)后留置胃管的宣教，造成患者活動(dòng)或咳嗽等動(dòng)作時(shí)對(duì)胃管保護(hù)不善而脫落。

2.2 胃管固定不當(dāng) 采用傳統(tǒng)的普通醫(yī)用膠布將胃管交叉固定于患者的鼻翼兩側(cè)，患者未加注意造成滑脫。

2.3 置管給患者帶來不適 經(jīng)鼻腔插管后造成患者鼻咽部異物感，惡心、嘔吐、咳嗽劇烈，患者心理緊張恐懼，自行拔管。

2.4 護(hù)理巡視不嚴(yán) 值班護(hù)士在巡視病房時(shí)未能嚴(yán)密觀察及評(píng)估置管情況。

3 護(hù)理干預(yù)

3.1 加強(qiáng)術(shù)前健康宣教 向患者詳細(xì)介紹留置胃管的重要性，囑咐其活動(dòng)時(shí)不宜牽拉胃管，以防脫落。因術(shù)后患者均帶氣管套管，不便言語(yǔ)，術(shù)前需教會(huì)患者固定的肢體語(yǔ)言，如緊握拳頭表示創(chuàng)口疼痛，掌心向上表示胃部不適，掌心向下表示痰多等，并備好紙筆，以寫字做交流。

3.2 心理護(hù)理 喉癌患者常有焦慮、恐懼、抑郁等心理反應(yīng)，手術(shù)創(chuàng)傷和胃管的留置加重了患者的痛苦，護(hù)士應(yīng)深刻體會(huì)患者的感受，加強(qiáng)心理護(hù)理，使患者增強(qiáng)安全感，減少焦慮和不安。

3.3 新法固定胃管 先將患者鼻梁上汗?jié)n擦干，用進(jìn)口醫(yī)用3M膠布繞胃管4周固定于鼻梁處，并用6cm×7cm的進(jìn)口3M透明手術(shù)薄膜將胃管對(duì)粘后貼于面頰部，標(biāo)注貼膜時(shí)間。此法不僅美觀，且維持時(shí)間久，2～3天更換敷貼1次。

3.4 定期評(píng)估 值班護(hù)士定時(shí)巡視病房，每2小時(shí)評(píng)估1次并填寫管道護(hù)理評(píng)估表。評(píng)估內(nèi)容：檢查胃管插入長(zhǎng)度，留置深度，是否妥善固定，是否通暢，局部皮膚是否干燥等。及時(shí)擦去面部油漬、汗?jié)n及清理鼻腔分泌物，每天做口腔護(hù)理，觀察胃管有無在咽部打折，保持胃管通暢。及時(shí)發(fā)現(xiàn)胃管脫落的危險(xiǎn)因素并立即予以排除。

3.5 減少胃管對(duì)患者的不良刺激 胃管置入的傳統(tǒng)長(zhǎng)度為45～55cm，趙曉麗等[1]將胃管在原來的基礎(chǔ)上再插入10cm，可減輕患者上腹部不適。胃管對(duì)咽部刺激和壓迫使患者異物感強(qiáng)烈，或嗆咳，躁動(dòng)。嚴(yán)格控制營(yíng)養(yǎng)液滴速，一般500ml“能全力”4小時(shí)左右輸完。注意液體加溫，過快過冷均會(huì)引起胃部不適?？人詴r(shí)，協(xié)助患者先固定管道，指導(dǎo)患者采取適合病情的有效咳嗽方法將痰液咳出[2]。鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)創(chuàng)口愈合。

3.6 加強(qiáng)護(hù)理人員素質(zhì)培訓(xùn) 本組5例非計(jì)劃性拔管發(fā)生在夜間，主要是夜班護(hù)士少，工作量大，患者入眠后護(hù)士放松警惕造成的。7例管脫落患者中6例是低年資護(hù)士當(dāng)班。因此，要加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心教育，及時(shí)巡視并評(píng)估胃管固定情況，認(rèn)真床頭交接班。注意翻身技巧，防止不慎拔管。

[1]趙曉麗，馮亞如，張平平，等.腦卒中患者鼻飼管長(zhǎng)度的探討[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20（6）：13

[2]江賓，趙素蘭，劉靜，等.經(jīng)左胸切除食管癌術(shù)后協(xié)助咳嗽方法的改進(jìn)[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20（12）：23-24.