沈茂榮

(紹興第二醫(yī)院,浙江 紹興 312000)

進(jìn)展期直腸癌手術(shù)后局部復(fù)發(fā)率高,預(yù)后差[1],而新輔助治療后再行根治手術(shù)可減少局部復(fù)發(fā),改善預(yù)后。近年來,美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)直腸癌診治指南指出[2],對(duì)術(shù)前分期為T3N0或任何T,N1-2期腫瘤,推薦術(shù)前行放化療,對(duì)T4期建議行術(shù)前放化療。本組回顧性總結(jié)了本院2007年3月～2009年9月間新輔助放化療后行手術(shù)的32例直腸癌患者的臨床資料和手術(shù)情況,記錄了患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、腫瘤切除率、保肛率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,與2006年1月～2007年12月未行新輔助治療的41例直腸癌比較,探討新輔助治療對(duì)直腸癌手術(shù)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例患者,男17例,女15例,年齡35～75歲,中位年齡54.5歲。32例患者治療前均經(jīng)肛門指檢、內(nèi)窺鏡檢查,腫瘤距肛緣距離≤10cm,累及1/2周以上較大且固定,其中19例(19/32,50.9%)腫瘤位置距肛緣6～10cm,13例(13/32,49.1%)腫瘤位置距肛緣＜6cm,用CT檢查進(jìn)行治療前的臨床分期,T3期 14例(14/32,43.7%),T4期18例(18/32,56.3%),32例患者中有8例發(fā)現(xiàn)盆腔及腸系膜可疑淋巴結(jié),無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。病理類型∶高分化腺癌3例,中低分化腺癌24例,粘液腺癌(包括印戒細(xì)胞癌)5例。而同期41例未行新輔助治療的直腸癌患者,男21例,女20例,年齡31～76歲,中位年齡56.7歲,腫瘤距肛緣 6～10cm者20例(48.8%),＜6cm 者21例(51.2%),臨床分期T3期17例(41.5%),T4期24例(58.5%),病理類型∶高分化腺癌3例,中低分化腺癌28例,粘液腺癌(包括印戒細(xì)胞癌)8例,未分化癌2例,兩組資料比較無顯著性差異。

1.2 治療方法 32例新輔助治療組采用術(shù)前放射治療同步口服希羅達(dá)。盆腔和直腸野放療總劑量為45Gy,每周 5次,每次1.8Gy,瘤床追加劑量 5.4 Gy/3次。希羅達(dá) 1000mg,2次/d,連服 2周,停1周,共2個(gè)療程。新輔助治療結(jié)束后4～6周手術(shù)。手術(shù)遵循全直腸系膜切除術(shù)(TME)原則,手術(shù)方式為低位前切除吻合器吻合術(shù)、拖出式結(jié)腸肛管吻合術(shù)、Hartmann手術(shù)、腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料采用 t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 32例直腸癌均經(jīng)手術(shù)切除,切除率為100%,其中低位前切除吻合器吻合或拖出式結(jié)腸肛管吻合術(shù)29例(3例同時(shí)行預(yù)防性回腸造口),保肛率 93.5%(29/32),手術(shù)時(shí)間120～250分鐘,平均(155±18.7)分鐘,出血量50ml～300ml,平均(130±20.1)ml。同期對(duì)照組未行新輔助治療的患者中有9例因腫瘤侵及后尿道或后側(cè)盆壁而無法切除,改行結(jié)腸造口,手術(shù)切除率為78.0%,保肛者僅19例,保肛率46.3%(19/41),手術(shù)切除率和保肛率較新輔助治療組低,有顯著性差異(χ2=6.110,P=0.013；χ2=15.652,P=0.000),手術(shù)時(shí)間 110～240分鐘,平均(148±17.9)分鐘和術(shù)中出血量50ml～400ml,平均(145±22.0)ml與治療組比較無顯著性差異(P＞0.05)。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 兩組手術(shù)均無大出血和死亡發(fā)生。主要并發(fā)癥為吻合口漏,治療組29例采用低位前切除保肛手術(shù),2例發(fā)生吻合口漏,發(fā)生率6.9%(2/29),相比于對(duì)照組的1例吻合口漏(1/19),發(fā)生率接近(P=1.000)。另外新輔助治療組尚有3例切口延遲愈合。

3 討 論

直腸癌發(fā)病率呈上升趨勢(shì),表現(xiàn)為低位直腸癌,中晚期直腸癌比例高的特點(diǎn)[3],已引起臨床的重視。目前,針對(duì)Ⅱ、Ⅲ期直腸癌,國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)界一致認(rèn)為應(yīng)采取包括手術(shù)、放射治療和化療的多學(xué)科綜合治療[4]。大量臨床資料顯示新輔助治療對(duì)直腸癌的治療是有益的,療效優(yōu)于術(shù)后放化療,且毒副反應(yīng)小于術(shù)后放化療[5]。本組結(jié)果顯示,術(shù)前放療加口服希羅達(dá)能提高進(jìn)展期直腸癌的手術(shù)切除率和保肛率,同時(shí)又不增加手術(shù)時(shí)間和出血量,術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生未增加。

希羅達(dá)是5-FU的前體藥物,通過胸苷酸磷化酶(TP)的作用轉(zhuǎn)變?yōu)?-FU,具有腫瘤細(xì)胞內(nèi)濃度高、正常組織毒性小、口服方便等優(yōu)點(diǎn),已廣泛用于中晚期直腸癌的輔助化療和解救性治療。盆腔的電離輻射是一種能殺死腫瘤細(xì)胞的局部治療,希羅達(dá)聯(lián)合放療有協(xié)同增敏作用,可使直腸癌病灶縮小,T分期降低,抑制消滅盆腔淋巴結(jié)和直腸系膜內(nèi)的微轉(zhuǎn)移,改善了手術(shù)空間,有利于腫瘤病灶的切除和肛門保留,本組結(jié)果印證了這種治療作用。同時(shí)放療可致治療區(qū)正常組織細(xì)胞缺血缺氧、水腫、壞死,出現(xiàn)局部副反應(yīng),加上希羅達(dá)的細(xì)胞毒性作用,會(huì)影響手術(shù)操作和術(shù)后恢復(fù),選擇合理的手術(shù)時(shí)機(jī)十分重要。本組病例作者選擇放化療結(jié)束后4～6周手術(shù),術(shù)中未發(fā)現(xiàn)手術(shù)困難,未增加手術(shù)出血量,也未延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間(P＞0.05)。

直腸癌保肛后吻合口漏是較嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥,文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率4.4%～18%。新輔助治療提高直腸癌保肛率同時(shí)是否增加吻合口漏的發(fā)生率,臨床尚有分歧。理論上放化療影響了局部組織的血運(yùn)和細(xì)胞新陳代謝,延遲創(chuàng)口愈合,術(shù)后發(fā)生吻合口漏的概率應(yīng)是增加的。Giuliani等[6]報(bào)道直腸癌新輔助治療后手術(shù),17.5%(7/40)的患者并發(fā)吻合口漏。但Valenti等[7]治療170例直腸癌患者,術(shù)后吻合口漏發(fā)生率小于5%,與對(duì)照組無明顯差異。本組患者新輔助治療后,29例低位前切除保肛后吻合口漏發(fā)生率為6.9%,與對(duì)照組相似,未增加吻合口漏的發(fā)生。為預(yù)防術(shù)后吻合口漏的發(fā)生,作者的體會(huì)是∶(1)術(shù)前應(yīng)作充分的準(zhǔn)備,包括改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況,良好的腸道準(zhǔn)備；(2)注意手術(shù)操作技巧,保證吻合腸管的良好血供和無張力；(3)5周長(zhǎng)程低劑量的放療方案、合適的手術(shù)時(shí)機(jī)利于吻合口的愈合；(4)必要時(shí)可行預(yù)防性盲腸造瘺或回腸造口。董功航等[8]報(bào)道50例患者中,19例行預(yù)防性回腸造口,術(shù)后未發(fā)生吻合口漏；31例未行預(yù)防性回腸造口患者,有4例術(shù)后發(fā)生吻合口漏。本組29例患者中也有3例行回腸造口,對(duì)吻合口漏的發(fā)生起到了預(yù)防作用。

新輔助治療作為直腸癌綜合治療的一個(gè)重要環(huán)節(jié),可提高了手術(shù)切除率和保肛率,又不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥,近期效果明顯,但由于本組病例數(shù)少,其結(jié)果有待進(jìn)一步驗(yàn)證,同時(shí)患者術(shù)后缺少隨訪,長(zhǎng)期效果也有待觀察。

[1]Peeters K C,Marijnen C A,Nagtegaal I D,et al.The TME trial after a median follow-up of 6 years∶increassed local control but no survival benefit in irradiated patients with resectable rectal carcinoma.Ann Surg,2007,246(5)∶693

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[8]董功航,汪建平,鄧艷紅,等.術(shù)前經(jīng)新輔助治療的中低位直腸癌患者吻合口漏的預(yù)防和治療.中華普通外科雜志,2009,24(2)∶100