孟宏濤 于 泳 郭 義 何君宏 張 媛

武警陜西總隊醫(yī)院醫(yī)務(wù)室 西安 710054

心源性腦栓塞是心臟病的重要并發(fā)癥之一,隨著血液循環(huán)來自于心臟的附壁血栓進入腦內(nèi)動脈而阻塞腦內(nèi)血管,如果側(cè)支循環(huán)不能代償,就會導(dǎo)致相應(yīng)供血區(qū)域腦組織發(fā)生缺血性壞死的腦血管疾病,從而出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。據(jù)報道,腦卒中的腦栓塞占16%～21%,腦栓塞的最常見類型是心源性腦栓塞,75%左右的心源性栓子栓塞于腦部,起病癥狀重、急驟,梗死面積大,病情迅速進展達高峰。因為栓塞突然中斷血流,使大腦很難產(chǎn)生足夠的側(cè)支循環(huán),故致殘率、病死率很高。本文回顧性分析我院2007-12～2009-12 94例心源性腦栓塞患者,分析臨床特點及臨床治療策略,現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇我院2007-12～2009-12 94例心源性腦栓塞患者,以上患者診斷均符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的心源性腦栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn),均有長期陣發(fā)性心房顫動病或心房顫動史。本組患者女46例,男 48例,年齡48～69歲,平均(56.4±15.7)歲,發(fā)病到治療2～24 h,平均(8.5±2.7)h。其中56例心臟瓣膜病性房顫,其中46例為二尖瓣瓣膜病變,其余10例為聯(lián)合瓣膜病變。38例非瓣膜病性房顫,其中4例擴張型心肌病,10例高血壓性先臟病,24例冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。

1.2 方法

1.2.1 CT及M RI檢查:本組94例患者均行頭顱CT檢查,其中行CT和M RI檢查10例。76例 CT檢查發(fā)現(xiàn)栓塞部位在頸內(nèi)動脈系統(tǒng)者,其中48例栓塞部位在左側(cè)大腦中動脈,28例在右側(cè)大腦中動脈;18例在椎基底動脈系統(tǒng)。

1.2.2 觀察指標(biāo):治療后,根據(jù)全國第四屆腦血管病會議《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)及臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)》對患者治療前、治療后進行神經(jīng)功能缺損評分?？傆行?進步+基本痊愈+顯著進步。神經(jīng)功能缺損評分減少＜18%或加重者為無效;神經(jīng)功能缺損評分減少18%～45%為進步;神經(jīng)功能缺損評分減少46%～90%為顯著進步;神經(jīng)功能缺損評分減少91%～96%為基本痊愈。

1.2.3 治療方法:本組患者行改善腦細(xì)胞代謝、降低顱內(nèi)壓以及脫水治療,給予維生素E、復(fù)方丹參注射液、尼莫地平、脈絡(luò)寧注射液、胞二磷膽堿等改善腦細(xì)胞代謝,清除氧自由基,保護腦細(xì)胞治療。同時根據(jù)患者顱內(nèi)壓狀況,給予甘露醇以及呋塞米等。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 44例患者在安靜狀態(tài)時起病,50例在活動時起病。臨床表現(xiàn):28例語言障礙,30例為意識障礙,34例出現(xiàn)頭痛、嘔吐,30例偏身感覺障礙,56例半側(cè)肢體癱瘓,6例患者四肢癱瘓,8例交叉癱,10例共濟失調(diào),14例大小便失禁,12例假性延髓性麻痹。78例病情在短時間內(nèi)達高峰,16例癥狀逐漸加重。10例患者在住院期間出現(xiàn)呼吸道感染,8例合并心力衰竭,4例有下尿道感染。

2.2 診斷結(jié)果 本組94例患者治療后,36例基本痊愈,24例顯著進步,18例進步,10例無效,死亡 6例?？傆行?2.9%。

3 討論

腦栓塞患者中約95%為心源性腦栓塞,多由心房顫動以及風(fēng)濕性心瓣膜病引起。心房顫動血流不規(guī)則造成心臟附壁的血栓脫落從而導(dǎo)致形成栓塞。左心耳的特殊結(jié)構(gòu)決定了其非常容易形成附壁血栓,特別是老年人,隨著結(jié)間束的肌纖維以及竇房結(jié)的逐漸減少和纖維組織增生,又加上老年人血黏滯度增高等原因,使得心房壁的肌肉在心房顫動的時候表現(xiàn)出收縮無力,附壁血栓的形成就更容易,隨著血液流動脫落的血栓動到達腦部,便會造成腦栓塞。當(dāng)顱內(nèi)動脈被栓子堵塞時,腦細(xì)胞將會產(chǎn)生很多類似于腦血栓形成的病理變化,腦栓塞的病變范圍比腦血栓更多更廣,然而早期的腦水腫比腦栓塞更加嚴(yán)重,即使發(fā)生出血性梗死也不罕見。在本文中接近六成(56/94)為心臟瓣膜病性房顫患者,四成左右(39/94)為非瓣膜病性房顫患者。

心源性腦栓塞常發(fā)生于頸內(nèi)動脈系統(tǒng),其中又以左側(cè)大腦動脈較為常見,本文94位患者中,76位(80.8%)發(fā)生于頸內(nèi)動脈系統(tǒng),其中48位(51.0%)發(fā)生于左側(cè)大腦中動脈。這是由于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)特點引起的,頸總動脈直接與主動脈弓的左側(cè)相連,大腦中動脈是頸內(nèi)動脈的直接延伸,而且頸總動脈與主動脈弓呈直角,這樣的結(jié)構(gòu)使得心臟的栓子非常容易進入大腦動脈,從而導(dǎo)致大腦動脈堵塞,出現(xiàn)失語、意識障礙、偏癱等癥狀。

治療急性心源性腦梗死,要結(jié)合患者的腦梗死以及原發(fā)病等情況來確定治療方案,治療原則一般與治療腦梗死原則相同,但必須要特別注意原發(fā)心臟病的治療,盡可能地減少反復(fù)腦梗死的情況。在臨床研究中,關(guān)于是否采用抗凝治療的觀點不相上下。有關(guān)研究學(xué)者認(rèn)為,運用抗凝治療會降低發(fā)生早期腦梗死以及腦出血的可能性;但多數(shù)研究學(xué)者堅持認(rèn)為,即使抗凝療法在心源性腦梗死早期治療中是安全的,它的臨床效果并不明確。鑒于這個研究結(jié)果,本案例中并沒有采取抗凝療法,根據(jù)患者的臨床特點,對其應(yīng)用降低顱內(nèi)壓、改善腦細(xì)胞代謝和脫水等積極治療,臨床治療效果非常明顯?？傆行?2.9%,無效16例,進步18例,顯著進步24例,基本痊愈36例,其中死亡6例。

總之,栓塞主要在頸內(nèi)動脈系統(tǒng)部位中形成,心房顫動導(dǎo)致心源性腦梗死最主要的危險因素,在治療時不但要處理因栓塞導(dǎo)致的腦梗死,而且還要對原發(fā)病進行積極治療。

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