張曉磊，孟 銳，張 躍

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)藥事管理學(xué)教研室，黑龍江 哈爾濱 150040）

合理用藥一直是社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)。合理用藥涉及多門(mén)學(xué)科，在實(shí)踐中受國(guó)家藥物政策、法律法規(guī)等諸多社會(huì)因素的制約與影響，而國(guó)家基本藥物制度是國(guó)家藥物政策的基礎(chǔ)，是促進(jìn)合理用藥的核心。在國(guó)家推行基本藥物制度之際，關(guān)于合理用藥問(wèn)題的探討也受到了多方關(guān)注。

1 國(guó)家基本藥物制度與合理用藥的關(guān)系

建立國(guó)家基本藥物制度的目標(biāo)是：既滿足廣大公眾防病治病的需要，又使國(guó)家有限的衛(wèi)生資源得到有效的利用，使人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生保健，達(dá)到最佳的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。這一目標(biāo)概括起來(lái)有3方面內(nèi)容：提高藥品的可獲得性；保證藥品的可支付性；促進(jìn)藥品的合理使用[1]?？梢?jiàn)，合理用藥是國(guó)家推行基本藥物制度的目標(biāo)之一。

國(guó)際上早就將基本藥物與合理用藥的概念相結(jié)合。1985年，在肯尼亞首都內(nèi)羅畢舉行的合理用藥專家會(huì)議上，合理用藥定義為：要求患者獲得適合其臨床需要、符合個(gè)體需求的劑量、適宜的期限以及對(duì)患者及其社區(qū)費(fèi)用最低的藥物。這次大會(huì)還擴(kuò)展了基本藥物的概念，使國(guó)家基本藥物制度包括高度重視合理用藥的內(nèi)容。合理用藥的核心內(nèi)容是制定和推行國(guó)家基本藥物制度，而完善的國(guó)家基本藥物制度對(duì)合理用藥具有積極的推動(dòng)作用[2]。

2 我國(guó)滯后的國(guó)家基本藥物制度對(duì)合理用藥的影響

2.1 國(guó)家政策約束力不強(qiáng)

政府是國(guó)家基本藥物制度推行的有力保障。由于長(zhǎng)期以來(lái)國(guó)家在政策上沒(méi)有為國(guó)家基本藥物制度的執(zhí)行提供有力的依據(jù)和保障，致使國(guó)家基本藥物制度的推行滯后，合理用藥工作的開(kāi)展成效不大，“藥價(jià)高”、“看病貴”等公眾藥品獲得障礙由此產(chǎn)生。“以藥養(yǎng)醫(yī)”在我國(guó)長(zhǎng)期存在，其主要原因是政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)實(shí)施低價(jià)管制和對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)出售的藥品設(shè)置利潤(rùn)率管制，這使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾向采購(gòu)利潤(rùn)率高的高價(jià)藥品，也導(dǎo)致了藥品生產(chǎn)和經(jīng)營(yíng)企業(yè)不愿意生產(chǎn)或經(jīng)銷利潤(rùn)率低的基本藥物。各方博弈的結(jié)果是：政府不重視國(guó)家基本藥物制度；藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)生產(chǎn)和經(jīng)銷高利潤(rùn)的非基本藥物；醫(yī)療機(jī)構(gòu)不愿意使用基本藥物，也沒(méi)有動(dòng)力促進(jìn)各種藥品的合理使用；公眾作為博弈的弱者成為“犧牲品”。

2.2 以往的《國(guó)家基本藥物目錄》不“基本”

制定和實(shí)施《國(guó)家基本藥物目錄》，目的是規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥行為，促進(jìn)臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理，這是保障合理用藥的重要手段。在我國(guó)，從第1版《國(guó)家基本藥物目錄》（1982年版）至《國(guó)家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分）》（2009年版）的頒布，其推行情況不容樂(lè)觀。我國(guó)2004年版《國(guó)家基本藥物目錄》藥物品種高達(dá)2 033種，而世界衛(wèi)生組織確定的基本藥物只有312種，多數(shù)國(guó)家控制在200～300種，最多也不超過(guò)400種[3]。種類如此繁多的“基本藥物”，其本身就不“基本”。此外，由于《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的使用，使得《國(guó)家基本藥物目錄》被公眾所遺忘。之后，伴隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等政策的實(shí)施，與之對(duì)應(yīng)的用藥目錄也相繼頒布并通過(guò)報(bào)銷手段推行，這對(duì)之前并沒(méi)有權(quán)威地位的《國(guó)家基本藥物目錄》來(lái)說(shuō)無(wú)疑是更大的沖擊。同時(shí)，我國(guó)目前還沒(méi)有與《國(guó)家基本藥物目錄》配套的“基本藥物處方集”，在臨床上也缺少“基本藥物臨床應(yīng)用指南”。這些都嚴(yán)重阻礙了基本藥物的使用，成為妨礙合理用藥的因素。

2.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)不重視

醫(yī)療機(jī)構(gòu)是基本藥物使用的主體單位，對(duì)推行國(guó)家基本藥物制度、促進(jìn)合理用藥起著重要的作用。作為患者唯一“代理人”的醫(yī)師，在開(kāi)處方時(shí)往往考慮的是醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄，對(duì)所用藥品是否為基本藥物不夠關(guān)心，這使得實(shí)現(xiàn)安全、有效、簡(jiǎn)便、及時(shí)、經(jīng)濟(jì)的臨床合理用藥目標(biāo)變得越來(lái)越遠(yuǎn)。2002年，衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》指出：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)以醫(yī)院藥學(xué)為基礎(chǔ)，以臨床藥學(xué)為核心，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用藥的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)和相關(guān)的藥品管理工作?！贬t(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理的目的是促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高，保障臨床用藥的合理，這正是國(guó)家基本藥物制度的主要目標(biāo)。目前，雖然在我國(guó)相應(yīng)等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都設(shè)置了藥事管理委員會(huì)，但他們大都有名無(wú)實(shí)或只負(fù)責(zé)管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的新藥審核等工作，沒(méi)有擔(dān)負(fù)起合理用藥監(jiān)管的責(zé)任。

3 推行國(guó)家基本藥物制度、促進(jìn)合理用藥的建議

3.1 政府協(xié)調(diào)，保障各方面利益

合理用藥依賴于國(guó)家方針政策的制定和調(diào)整，作為國(guó)家藥物政策基礎(chǔ)的國(guó)家基本藥物制度，只有其順利推行和不斷完善才能在促進(jìn)合理用藥方面發(fā)揮作用。要真正確保基本藥物制度的順利推行，就應(yīng)該由政府宏觀協(xié)調(diào)，保障政府自身、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)與經(jīng)營(yíng)企業(yè)、大眾消費(fèi)者等各方的利益。面對(duì)我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀，必須推行一系列的強(qiáng)制措施。國(guó)家在采用強(qiáng)制性行政手段，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物并規(guī)定嚴(yán)格監(jiān)督和處罰措施的同時(shí)，還要考慮到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益，這樣才能解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)不愿意使用基本藥物的問(wèn)題；另外，保障基本藥物生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)的利益，也是保障基本藥物生產(chǎn)和供應(yīng)的前提。

3.2 完善《國(guó)家基本藥物目錄》，制訂配套措施

完善《國(guó)家基本藥物目錄》：目前，《國(guó)家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分)》(2009年版)已經(jīng)公布，包括化學(xué)藥、中成藥共307個(gè)藥品品種，這與以往的目錄相比“大大瘦身”，對(duì)于基本藥物的使用具有積極的推動(dòng)作用。筆者認(rèn)為，出臺(tái)《國(guó)家基本藥物目錄》的同時(shí)，還應(yīng)有相應(yīng)的配套政策出臺(tái)以確保其權(quán)威性?？纱_定基本藥物在醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的基礎(chǔ)地位，規(guī)定不同層級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)基本藥物的使用率等，由政府相關(guān)部門(mén)出臺(tái)相應(yīng)法規(guī)，明確規(guī)定違反基本藥物使用的處罰細(xì)則。

制訂“基本藥物臨床應(yīng)用指南”和“基本藥物處方集”：在出臺(tái)《國(guó)家基本藥物目錄》的同時(shí)，國(guó)家相關(guān)部門(mén)應(yīng)統(tǒng)一制訂配套的“基本藥物臨床應(yīng)用指南”和“基本藥物處方集”，逐步實(shí)現(xiàn)基本藥物與臨床應(yīng)用指南的結(jié)合，實(shí)現(xiàn)目錄與處方集修訂工作的同步調(diào)整。制訂和推行“標(biāo)準(zhǔn)治療指南”，是世界衛(wèi)生組織對(duì)發(fā)展中國(guó)家改進(jìn)藥物應(yīng)用的建議之一，并經(jīng)許多國(guó)家證實(shí)是有效促進(jìn)合理用藥的重要手段。目前，我國(guó)對(duì)臨床實(shí)踐的指導(dǎo)主要依賴于“藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”，如抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等[4]。隨著2009年版《國(guó)家基本藥物目錄》的出臺(tái)，國(guó)家應(yīng)盡快制訂“基本藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”，從基本藥物臨床合理使用的角度保障患者用藥安全，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員用藥行為?！疤幏郊笔前凑崭鲊?guó)的國(guó)家藥物政策、國(guó)家“標(biāo)準(zhǔn)治療指南”和《國(guó)家基本藥物目錄》編寫(xiě)的指導(dǎo)性文件。它是用于指導(dǎo)醫(yī)生遵照國(guó)家規(guī)定，對(duì)患者合理、安全、有效地進(jìn)行藥物治療的專業(yè)文件，也是醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療管理、執(zhí)行國(guó)家基本藥物制度和實(shí)施國(guó)家藥物政策的重要文件[5]。筆者建議，我國(guó)“基本藥物處方集”應(yīng)該適應(yīng)《國(guó)家基本藥物目錄》和“基本藥物臨床應(yīng)用指南”的需要，適合我國(guó)國(guó)情，由國(guó)家衛(wèi)生主管部門(mén)出面，邀請(qǐng)各方專家起草，并廣泛征求各方意見(jiàn)進(jìn)行制定。《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)》中指出，目錄實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整管理，原則上每3年調(diào)整1次。因此，“基本藥物處方集”要隨著《國(guó)家基本藥物目錄》的更新而進(jìn)行修訂。

3.3 確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理工作的展開(kāi)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理委員會(huì)的任務(wù)之一是監(jiān)督并規(guī)范醫(yī)師的處方行為，明確并嚴(yán)格控制基本藥物的使用比例，提升基本藥物在臨床合理用藥中的作用[5]。要充分發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理委員會(huì)的監(jiān)管和督促作用，提高其活力，以積極配合醫(yī)師合理用藥，為安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理地使用基本藥物提供技術(shù)控制和管理。

3.4 加強(qiáng)宣傳工作

此前，由于政府相關(guān)部門(mén)對(duì)國(guó)家基本藥物制度和合理用藥的重要性認(rèn)識(shí)不足，宣傳不到位，致使不少公眾對(duì)國(guó)家基本藥物制度和合理用藥的知識(shí)知之甚少，這給推行工作帶來(lái)了困難。隨著國(guó)家基本藥物制度的推行，加強(qiáng)國(guó)家基本藥物制度和合理用藥的宣傳勢(shì)在必行。首先，要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥衛(wèi)生人員關(guān)于國(guó)家基本藥物制度和合理用藥的教育培訓(xùn)工作。廣大的醫(yī)藥衛(wèi)生工作者對(duì)國(guó)家基本藥物制度的了解程度，以及對(duì)基本藥物的使用直接影響著合理用藥的水平，對(duì)他們進(jìn)行基本藥物和合理用藥的繼續(xù)教育與培訓(xùn)，可為提高合理用藥水平奠定基礎(chǔ)。其次，國(guó)家應(yīng)采取電視講座、報(bào)紙、廣告、網(wǎng)絡(luò)等多種方式宣傳國(guó)家基本藥物制度，對(duì)什么是基本藥物、基本藥物的好處以及新藥和好藥的區(qū)別等進(jìn)行宣傳，提高社會(huì)公眾對(duì)國(guó)家基本藥物制度的認(rèn)知度和對(duì)基本藥物的信賴度，了解合理用藥的常識(shí)，從而營(yíng)造良好的合理用藥氛圍。

[1]國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局.國(guó)家基本藥物制度的主要目標(biāo)包括哪些？[EB/OL].[2008 － 02 － 26].http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0446/28068.html.

[2]孟 銳，張曉磊，張 躍.基本藥物制度推行模式探討[J].中國(guó)藥事，2008，22（9）：763 － 766.

[3]吳世啟.我國(guó)基本藥物制度存在的缺陷及其改進(jìn)建議[J].中國(guó)藥事，2009，23（1）：43 － 55.

[4]孟 銳.藥事管理學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，2007：60.

[5]史國(guó)兵，黃泰康，李 川.以合理用藥為目標(biāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理組織體系設(shè)計(jì)[J].中國(guó)藥房，2008，9（10）：735 － 737.