黃 恩，石 萍

(1.中國人民解放軍第324醫(yī)院藥劑科，重慶 400020; 2.重慶市中山醫(yī)院藥劑科，重慶 400013)

由健康人的血液或經(jīng)特異免疫的人血漿，經(jīng)分離、提純或由重組DNA技術(shù)制成的血漿蛋白組分，以及血液細(xì)胞有形成分，統(tǒng)稱為血液制品。目前臨床上普遍應(yīng)用的血液制品主要有人血白蛋白;各種人免疫球蛋白，包括肌注人免疫球蛋白、靜注人免疫球蛋白和特異性人免疫球蛋白等;各種人凝血因子，包括人凝血因子Ⅷ、人凝血酶原復(fù)合物、人纖維蛋白原等。血液制品在醫(yī)療急救及某些特定疾病的預(yù)防和治療上有著不可替代的作用。自實施《中華人民共和國獻(xiàn)血法》和《血液制品管理條例》以來，血液安全性明顯提高，但由于多種原因，仍存在用血短缺和污染的問題，加上“窗口期”和漏檢率的存在，絕對安全的血液只占所有輸血的40%左右[1]。因此對血液制品的安全性及其合理應(yīng)用應(yīng)當(dāng)重視。

1 血液制品的安全性

1.1 可經(jīng)血液傳播的病原體

國內(nèi)外大量實驗檢測和臨床研究確認(rèn)，未經(jīng)嚴(yán)格檢測與篩選的臨床用血和不合格的血液制品，可能攜帶并傳播的病原體有人免疫缺陷病毒(HIV－Ⅰ，HIV－Ⅱ)、甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒、戊型肝炎病毒、己型肝炎病毒、細(xì)菌、梅毒螺旋體、瘧疾蟲、人類嗜淋巴病毒(HTLV－Ⅰ，HTLV－Ⅱ)、巨細(xì)胞病毒、EB病毒、細(xì)小病毒 B19、人皰疹病毒(HHV－6，HHV－8)、TT病毒、雅克病毒等。對人體危害比較大的幾種傳染性病毒主要是脂包膜病毒，如乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒和人免疫缺陷病毒。在我國，丙型肝炎病毒有90%是經(jīng)過輸血傳播的，而且輸血是艾滋病傳播的第二途徑，肝炎和艾滋病的蔓延將嚴(yán)重影響我國的供血群體，致使采集健康原料血漿困難重重。非脂包膜病毒也有危害，但其致病性與患者群有關(guān)。如細(xì)小病毒B19感染紅細(xì)胞前體細(xì)胞后，會在一段時間內(nèi)有效地消滅這些紅細(xì)胞前體細(xì)胞。在大多數(shù)情況下，因為有成熟紅細(xì)胞的大量緩沖作用，細(xì)小病毒感染溫和，然而對患有鐮刀狀細(xì)胞貧血的患者來說，因為成熟紅細(xì)胞的壽命較短，細(xì)小病毒感染可能是致命的。

1.2 生產(chǎn)因素所致感染

目前，雖然有許多敏感的檢測系統(tǒng)和對血源性感染因子的滅活手段，但由于某些客觀原因還不能保證血液制品絕對安全可靠[2]。一是“窗口期”和“免疫靜止攜帶者”的存在，使感染性致病因子在檢查期間的檢測結(jié)果為陰性;二是對某些致病因子或新出現(xiàn)的感染因子還缺乏認(rèn)識或檢測手段，如常規(guī)的免疫學(xué)檢測方法對乙型肝炎病毒新的免疫變異株無法識別;三是至今尚缺乏對非脂包膜病毒進(jìn)行滅活的有效手段;更重要的是由于管理不善或技術(shù)培訓(xùn)不足，導(dǎo)致檢查結(jié)果的人為錯誤，造成很嚴(yán)重的后果。

2 人血白蛋白的臨床合理應(yīng)用

2.1 人血白蛋白的生理功能與臨床應(yīng)用

人血白蛋白是構(gòu)成血漿蛋白質(zhì)的主要成分，其生理功能主要是維持血漿膠體滲透壓，還具有載體的功能[3]。由于相對分子質(zhì)量較高，透過膜的速度較慢，白蛋白的膠體滲透壓與毛細(xì)血管的靜力壓抗衡，以維持正常與恒定的血容量;同時在血循環(huán)中，1 g白蛋白可保留18 mL水，每5 g白蛋白在維持機體膠體滲透壓方面，約相當(dāng)于100 mL血漿或200 mL全血的功能，從而起到增加循環(huán)血容量和維持血漿膠體滲透壓的作用。白蛋白能結(jié)合陰離子和陽離子，可以輸送不同的物質(zhì)，也可以將有毒物質(zhì)輸送到解毒器官，具有運輸和解毒作用。此外，由于組織蛋白和血漿蛋白可互相轉(zhuǎn)化，在氮代謝障礙時，白蛋白可作為氮源為組織提供營養(yǎng)。

人血白蛋白在臨床上主要用于治療因失血、創(chuàng)傷和燒傷引起的休克，腦水腫及大腦損傷所致腦壓增高，防治低蛋白血癥以及肝硬化或腎病引起的水腫或腹腔積液。吳清等[4]報道，白蛋白能通過提高膠體滲透壓使腦組織間液自由水分進(jìn)入循環(huán)，達(dá)到脫水降顱壓的作用，減輕腦水腫，有助于減少梗死體積。白蛋白還能與金屬離子(Fe2+，F(xiàn)e3+)相結(jié)合，阻止它們對脂質(zhì)過氧化物的催化作用，亦可直接與氧化劑發(fā)生反應(yīng)，減輕自由基對腦的損害作用。王豫平等[5]觀察發(fā)現(xiàn)，35例肺原性心臟病合并肺性腦病患者采用抗感染加肺腦合劑等綜合治療后，加用人血白蛋白治療，可使搶救成功率提高65.7%。胡紹毅等[6]外用人血白蛋白對11例16處放療后潰瘍進(jìn)行治療，效果良好，能大大縮短放療后潰瘍的愈合時間。

目前，我國臨床上公認(rèn)的白蛋白應(yīng)用指征有大面積燒傷24 h后、急性創(chuàng)傷性休克、成人急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、血液置換治療、腎透析、嚴(yán)重的低蛋白血癥、急性肝功能衰竭伴肝昏迷等。美國《白蛋白臨床應(yīng)用指南》也指出，白蛋白正確的臨床應(yīng)用包括休克、燒傷、ARDS、體外循環(huán)，偶爾可應(yīng)用于急性肝功能衰竭、腹腔積液、腎透析，還需進(jìn)一步觀察的應(yīng)用有新生兒黃疸、汞中毒。人血白蛋白的不良反應(yīng)主要有過敏樣反應(yīng)、熱原樣反應(yīng)、精神障礙、腎功能損害、喉頭水腫、消化道出血等，影響不良反應(yīng)產(chǎn)生的因素很多，主要包括藥物質(zhì)量、患者體質(zhì)和使用方法等[7]。人血白蛋白制劑中的若干生理活性物質(zhì)，如微量內(nèi)毒素、血管舒緩素也可能發(fā)生作用，導(dǎo)致血壓下降、休克等循環(huán)紊亂，甚至引起免疫功能下降。

2.2 人血白蛋白的臨床應(yīng)用誤區(qū)

白蛋白制劑在臨床應(yīng)用中存在許多誤區(qū)，如誤認(rèn)為注射人血白蛋白可以增強體質(zhì)、提高機體免疫力、延緩衰老等。研究發(fā)現(xiàn)，能影響人體免疫功能的蛋白是免疫球蛋白，白蛋白不但不能提高機體免疫力，其中的某些成分如微量α－1酸性糖蛋白反而可使機體免疫力下降。給含量正常者輸注白蛋白還可抑制機體自身白蛋白的合成，加速其分解，并可出現(xiàn)循環(huán)負(fù)荷過重、血鈉增高等副作用。

臨床上還常誤將白蛋白作為低蛋白血癥的營養(yǎng)補充劑。營養(yǎng)不良在手術(shù)和創(chuàng)傷患者中非常普遍，此類患者往往伴有不同程度的低蛋白血癥。醫(yī)生常將人血白蛋白用于術(shù)后、營養(yǎng)不良、惡性腫瘤或危重患者，以補充營養(yǎng)。但是由于外科手術(shù)患者早期的低蛋白血癥并非全是營養(yǎng)不良或蛋白質(zhì)分解的結(jié)果，各種組織細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)有其特殊性，須由組織細(xì)胞自身來合成，外源性白蛋白無法提供各種組織細(xì)胞所需。人體僅能利用降解生成的氨基酸，而白蛋白的半衰期約為21 d，當(dāng)日輸入的白蛋白還不能發(fā)揮營養(yǎng)作用，以白蛋白作為營養(yǎng)補充并不恰當(dāng)[8]。要改善外科患者術(shù)后高分解代謝、負(fù)氮平衡和低蛋白血癥，應(yīng)該從根本上解決營養(yǎng)不良的問題，提供合適的能量和營養(yǎng)底物，氮的供給應(yīng)選擇平衡型的氨基酸制劑。

傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，靜脈輸注白蛋白可提高或維持血漿膠體滲透壓，減少術(shù)后組織水腫，促進(jìn)傷口的愈合。循證醫(yī)學(xué)研究表明，盡管輸注白蛋白可提高血清白蛋白的水平，但并沒有改善原發(fā)病的治療效果，也不能減少并發(fā)癥或改善臨床預(yù)后。

在病情危重、低蛋白血癥和營養(yǎng)不良的患者中應(yīng)用人血白蛋白，被認(rèn)為有利于提高患者生存率。但在評價人血白蛋白對危重患者的臨床效果和意義上，特別在降低危重患者的死亡率和并發(fā)癥效果方面，尚有待臨床試驗及循證醫(yī)學(xué)結(jié)果[9]。有研究比較后指出，輸注白蛋白或輸注晶體液對死亡率的影響，對于低血容量、燒傷和低蛋白血癥患者，沒有證據(jù)表明輸注白蛋白能降低其死亡率，對于燒傷患者，輸注白蛋白還可增加其死亡率[10]。

2.3 加強人血白蛋白應(yīng)用管理

保障人血白蛋白合理使用，應(yīng)摒棄人血白蛋白“增強機體免疫力”、“提供豐富營養(yǎng)”、“廣泛用于各種危重患者的救治”等錯誤觀念。臨床醫(yī)生應(yīng)充分了解白蛋白的作用機理，克服傳統(tǒng)的使用習(xí)慣，嚴(yán)格按適應(yīng)證使用，控制使用范圍和用量，降低臨床使用率;避免將白蛋白作為一線容量擴充劑用于體液治療。美國大學(xué)醫(yī)院聯(lián)合會《人血白蛋白的使用指導(dǎo)原則》提到，對于低血容量血癥患者，如出血性休克、非出血性休克、肝切除、燒傷、大腦出(缺)血、心臟手術(shù)等，為了補充血容量，人工膠體如706代血漿、右旋糖酐等應(yīng)作為首選，而人血白蛋白僅為備選?？紤]到價格因素、使用的方便程度和血液制品潛在的傳播疾病可能性，以及人工膠體在擴容效果上優(yōu)于白蛋白，白蛋白不應(yīng)作為外科患者手術(shù)后常規(guī)體液治療的選擇。為杜絕人血白蛋白的濫用，臨床應(yīng)積極開展循證醫(yī)學(xué)對白蛋白臨床應(yīng)用的評價研究，加強臨床人血白蛋白的使用管理;醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制訂人血白蛋白使用管理制度和明確的限制措施，提高審批權(quán)限，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，提高合理用藥水平。

3 結(jié)語

血液制品的質(zhì)量直接影響到患者康復(fù)與生命安全，為預(yù)防和控制通過血液途徑傳播疾病，國家實施嚴(yán)格的管理措施，為保證血液制品的安全提供了嚴(yán)格的監(jiān)督和管理標(biāo)準(zhǔn)。但臨床上缺乏規(guī)范的白蛋白應(yīng)用指征，濫用現(xiàn)象十分普遍。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)相關(guān)規(guī)定，結(jié)合患者具體情況，嚴(yán)格限制白蛋白的使用范圍。在血源緊張、白蛋白資源嚴(yán)重缺乏的情況下，合理使用人血白蛋白，既可避免醫(yī)藥資源的浪費，也可減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，還可降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

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