吳 麗

云南文山州醫(yī)院 文山 663000

1 概述

蛛網(wǎng)膜下腔出血(subrachnoid hemorrhage,SAH)是指顱內(nèi)血管破裂后,血液流入蛛網(wǎng)膜下腔,臨床上通常將蛛網(wǎng)膜下腔出血分為自發(fā)性和外傷性兩類。自發(fā)性又分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種,軟腦膜血管破裂血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔者,稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。如由于腦實(shí)質(zhì)出血,血液穿破腦組織而流入腦室及蛛網(wǎng)膜下腔者,稱為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。

2 資料收集

通過對30例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的觀察,患者均出現(xiàn)不同程度的頭痛,其中出現(xiàn)劇烈頭痛28例,占86.6%,1例是劇烈頭痛后逐漸昏迷,1例是車禍后出現(xiàn)頭痛,進(jìn)行性加重。

3 病因及發(fā)病機(jī)制

引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的原因主要為先天性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈畸形的破裂,兩者合計(jì)占全部病例的57%左右,其他原因?yàn)?高血壓腦動(dòng)脈粥樣硬化引起的動(dòng)脈破裂、血液疾病、腦基底異常血管網(wǎng)(moyamoya)病、各種感染引起的腦動(dòng)脈炎、腫瘤破壞血管、結(jié)締組織疾病等。由于蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因不同,其發(fā)病機(jī)制也不一樣。一般來說,動(dòng)脈瘤的好發(fā)部位于腦底動(dòng)脈環(huán)交叉處,由于該處動(dòng)脈內(nèi)彈力層和肌層的先天性缺陷,在血液渦流的沖擊下漸向外突出而形成動(dòng)脈瘤;腦血管畸形的血管壁常為先天性發(fā)育不全、變性、厚薄不一;腦動(dòng)脈硬化時(shí),腦動(dòng)脈中纖維組織代替了肌層,內(nèi)彈力層變性斷裂和膽固醇沉積于內(nèi)膜,加上血液的沖擊,逐漸擴(kuò)張而形成動(dòng)脈瘤。因此在腦血管發(fā)生了上述病變的基礎(chǔ)上,當(dāng)重體力勞動(dòng)、情緒發(fā)生改變、血壓突然升高,或飲酒,特別是酗酒時(shí),腦表面及腦底部血管發(fā)生破裂,血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。

4 臨床表現(xiàn)

蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)病見于各個(gè)年齡組,先天性動(dòng)脈瘤破裂者多見于20～40歲的青壯年,50歲以上的發(fā)病者以動(dòng)脈硬化者多見。起病急驟,由于突然用力或情緒興奮等,出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心、嘔吐、面色蒼白、全身冷汗,在數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展至最嚴(yán)重的程度。半數(shù)病人有不同程度的意識障礙,有些病人可伴有局部性和全身性癲發(fā)作。少數(shù)病人可有精神癥狀、頭昏、眩暈、頸、背及下肢疼痛等。體征方面最具有特征者為頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征。老年病人臨床表現(xiàn)常不典型,頭痛、嘔吐、腦膜刺激征均可不明顯,而意識障礙及精神障礙較重。個(gè)別重癥病人可很快進(jìn)入深昏迷,出現(xiàn)大腦強(qiáng)直,因腦疝形成而迅速死亡。

5 診斷及治療要點(diǎn)

對于突然出現(xiàn)的劇烈頭痛、惡心、嘔吐、腦膜刺激征陽性的病人,若腦脊液檢查壓力升高,呈均勻一致血性,可基本確立診斷。若疑似病人可做CT檢查,以防誤診。蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療原則是:去除引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因,防治繼發(fā)性腦血管痙攣,制止繼續(xù)出血和預(yù)防復(fù)發(fā)。

6 護(hù)理要點(diǎn)

應(yīng)嚴(yán)格絕對臥床休息4～6周,臥床期間應(yīng)每1～2 h翻身一次,保持床單干燥平整,以防壓瘡發(fā)生。供給病人充足的營養(yǎng),每日用熱水擦身,做好生活護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理。一切可能使病人的血壓和顱內(nèi)壓增高的因素均應(yīng)盡量避免,包括用力排便、情緒激動(dòng)等,對頭痛和躁動(dòng)不安者應(yīng)用足量的止痛、鎮(zhèn)靜劑,以保證病人安靜休息。詢問病人起病的時(shí)間,有無明顯誘因,是否有頭痛、惡心等不適,有無嘔吐,嘔吐物的性質(zhì)、量,有無意識障礙。既往是否有動(dòng)脈硬化或高血壓病史。發(fā)病前是否曾有舌麻、頭痛等,做過何種處理。觀察神志清楚的病人是否存在焦慮、緊張、恐懼、絕望的心理。對意識障礙的病人,應(yīng)向家屬了解病人的上述情況。應(yīng)注意評估病人的意識狀態(tài),有無腦膜刺激征、偏癱、偏盲、失語等。蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的主要癥狀就是頭痛。應(yīng)耐心向病人解釋引起頭痛的原因與出血、水腫導(dǎo)致顱內(nèi)高壓有關(guān)。說明休息及避免各種誘因的重要性,囑病人嚴(yán)格絕對臥床休息,減少探視人員及縮短探視時(shí)間,創(chuàng)造一個(gè)安靜的環(huán)境,以保證充分的休息。避免劇烈運(yùn)動(dòng)和用力排便。進(jìn)清淡飲食,多食水果蔬菜,保持大便通暢,必要時(shí)使用緩瀉劑,以免引起再出血。保持情緒穩(wěn)定,避免精神刺激。亦有利于病人及早康復(fù)。指導(dǎo)病人應(yīng)用放松術(shù),如緩慢的深呼吸,全身肌肉放松,冥想等。

用藥護(hù)理:(1)按醫(yī)囑使用脫水劑、止血藥。在使用20%的甘露醇時(shí),一定要快速滴入,切勿漏入組織中,以防組織壞死。在使用抗血纖溶芳酸時(shí),靜脈滴入速度應(yīng)緩慢,以免導(dǎo)致血壓下降。(2)防止出血后繼發(fā)性腦血管痙攣引起的缺血性神經(jīng)損傷,遵醫(yī)囑使用尼莫地平,在尼莫地平治療過程中可能出現(xiàn)失眠、不安、激動(dòng)、易激怒等中樞神經(jīng)系統(tǒng)過敏反應(yīng)。調(diào)節(jié)控制好輸液速度,避光輸入,應(yīng)密切觀察病人的一般情況,如有異常,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。

對各種管道的護(hù)理:蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人需長期臥床,如為意識障礙不能進(jìn)食者,應(yīng)留置胃管給予鼻飼飲食,對這類病人應(yīng)給與鼻飼富有營養(yǎng)的流質(zhì)食物,護(hù)士在給病人注入飲食之前,應(yīng)注意飲食的溫度不可過燙,注入食物前后宜注入10～20 mL清水,以沖洗胃管,避免食物堵塞管腔。胃管末端應(yīng)折疊并用紗布包裹,定期更換胃管。另外排尿異常者應(yīng)給予留置導(dǎo)尿。每日進(jìn)行膀胱沖洗,可用0.9%生理鹽水250 mL加硫酸慶大霉素16萬單位。并更換引流裝置,每周更換尿管。后期應(yīng)注意鍛煉膀胱功能,定時(shí)開放尿管排尿。待病人恢復(fù)排尿意識即可拔除尿管,拔除尿管需在膀胱沖洗后,待病人有排尿意識時(shí)進(jìn)行,這有利于清洗尿道及排尿順暢的進(jìn)行。

7 保健指導(dǎo)

女性病人1～2年內(nèi)應(yīng)避免妊娠及分娩,使病人明白再次出血的危害性,配合醫(yī)生及早做好腦血管造影,必要時(shí)手術(shù)治療。多吃含維生素豐富的低鹽低脂飲食,如蔬菜、水果,養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣,保持穩(wěn)定的情緒,避免劇烈活動(dòng)及從事重體力勞動(dòng)。