麻來峰

河南省直第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450006

我院自2000-03～2010-03共收治遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫(DTICH)患者46例,經(jīng)CT檢查確診得到及時發(fā)現(xiàn)和治療,取得良好效果,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料男 32例,女14例;年齡16～79歲,平均46.5歲;16～40歲8例,41～60歲28例,61～79歲10例;減速傷34例,加速傷6例,對沖傷6例。

1.2臨床表現(xiàn)入院時GCS評分 13～15分26例,9～12分12例,3～8分8例。癥狀與體征:頭痛26例,嘔吐 20例,傷后有原發(fā)昏迷者30例,入院時意識清楚者34例,入院后72 h意識障礙程度逐漸加深者14例,急性顱內(nèi)血腫清除術(shù)后意識障礙變淺后加深者18例。

1.3發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫距首次CT檢查時間重復(fù)CT掃描在傷后6 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)血腫5例,＞6～24 h 10例,＞24～48 h 16例,＞48～72 h 8例,＞72 h 7例。

1.4遲發(fā)性血腫發(fā)生部位額顳部28例,顳部 7例,顳頂部5例,枕部4例,后顱凹2例。

2 結(jié)果

本組病例中行開顱手術(shù)治療36例,行血腫清除或加去骨瓣減壓術(shù),6例行內(nèi)減壓術(shù)。對于血腫清除術(shù)后腦腫脹仍明顯者,用筋膜或骨膜來擴大硬腦膜下腔。保守治療10例,給予脫水劑、止血劑、制酸劑、營養(yǎng)神經(jīng)類藥物等治療。病情恢復(fù)根據(jù)GOS評定療效:康復(fù)良好 29例(63.0%),中殘7例(15.2%),重殘 5例(10.8%),植物生存 1例(2.2%),死亡4例(8.7%)。

3 討論

DTICH發(fā)病機制尚不清楚,概括起來有以下幾種觀點[2-4]:(1)外傷引起血管舒縮機能障礙,局部微循環(huán)障礙,導(dǎo)致局部二氧化碳蓄積,酶的副產(chǎn)物釋放以及腦血管痙攣,引起不健全的血管壁破裂出血,形成遲發(fā)性血腫。(2)手術(shù)減壓及顱內(nèi)血腫清除或去骨瓣減壓術(shù)后或強力脫水利尿后,原已脆弱的血管壁壓力突然改變或腦組織移位,填塞止血作用消失,使腦血管損傷破裂造成血腫。(3)腦挫裂傷:尤其是減速傷所致的對沖性顱腦損傷后小血管(毛細(xì)血管和小靜脈)擴張充血,形成點狀出血,逐漸融合成血腫。(4)全身因素:如低血壓、低灌注、低氧血癥、腦脊液過度外引流和凝血機制障礙、甘露醇使用不當(dāng)及外傷性動脈瘤破裂等均可促成DTICH的發(fā)生。

DTICH臨床表現(xiàn)大多不一致。輕者可無癥狀,而多數(shù)病例則表現(xiàn)為頭痛加劇、頻繁嘔吐、躁動、局灶性癲、偏癱、意識障礙進行性加重及顱內(nèi)壓增高等,嚴(yán)重者可突然出現(xiàn)昏迷、腦疝等表現(xiàn)。本組DTICH病例有如下臨床特點:(1)意識障礙突然加深。(2)患者常有煩躁不安、頻繁嘔吐等顱高壓表現(xiàn),經(jīng)降顱壓處理后意識狀態(tài)無明顯好轉(zhuǎn)或反而加重,同時出現(xiàn)新的定位體征。(3)一側(cè)瞳孔或雙側(cè)瞳孔改變。(4)GCS評分無明顯改變或明顯下降。(5)常發(fā)生于傷后72 h內(nèi),尤其多見于 48 h內(nèi),48 h內(nèi)發(fā)生 DTICH 31例(67.3%),72 h內(nèi)發(fā)生 DTICH 39例(84.7%)。(6)DTICH多發(fā)生于對沖性損傷的額葉和顳葉。(7)多見于傷后有原發(fā)者,這與腦挫裂傷和外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者多有原發(fā)傷有關(guān)。

早期診斷與治療是降低DTICH病死率、致殘率的關(guān)鍵。頭顱CT動態(tài)掃描是目前確認(rèn)DTICH的首選方法。首次和再次復(fù)查頭顱CT的時機早晚與診斷密切相關(guān),首次CT檢查距受傷時間越短,遲發(fā)性血腫的發(fā)生率越高。有下列情況者應(yīng)及時復(fù)查頭顱CT:(1)當(dāng)患者入院后治療中出現(xiàn)不斷加重的臨床癥狀,如意識障礙等,與初次CT掃描所顯示的腦損傷程度不相稱,應(yīng)立即復(fù)查CT。(2)血腫清除術(shù)后意識狀況如無好轉(zhuǎn)或惡化,骨窗張力進行性增高,或血腫清除術(shù)后原血腫側(cè)散大,瞳孔縮小,而對側(cè)瞳孔散大,應(yīng)高度懷疑DTICH發(fā)生。(3)術(shù)后立即復(fù)查CT或直接開顱探查。(4)頻繁出現(xiàn)癲發(fā)作,癲癥狀不能有效控制。(5)開顱術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出,應(yīng)考慮遠隔部位DTICH存在。(6)存在復(fù)合傷的患者如有低血壓史,雖然初次CT掃描正常,待血壓回升后應(yīng)立即復(fù)查CT。(7)額顳葉如有對沖性腦挫裂傷,有條件者應(yīng)于傷后3 d內(nèi)隨時復(fù)查頭顱CT。

DTICH原則上應(yīng)積極采用手術(shù)治療,若出現(xiàn)下列任何情況都應(yīng)立即手術(shù)探查清除血腫[2]:(1)頭顱CT表現(xiàn)有占位效應(yīng),對于幕上血腫量＞30 mL,或中線結(jié)構(gòu)移位≥10 mm,有明顯顱內(nèi)壓增高者,必須早期手術(shù)。(2)血腫壓迫出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征者。(3)對于DTICH合并腦疝者,必須立即開顱血腫清除同時行外減壓術(shù)。(4)血腫壓迫出現(xiàn)局限性癲小發(fā)作者。(5)血腫致意識障礙逐漸加重者。對符合手術(shù)指征者應(yīng)及時清除血腫,早期手術(shù)可直接降低顱內(nèi)壓,避免血腫對局部腦組織的壓迫引起的腦水腫和腦疝所致的腦功能障礙,緩解腦疝導(dǎo)致的繼發(fā)性腦干損傷,是降低病死率的關(guān)鍵。清除血腫的同時應(yīng)徹底清除壞死、失活的腦組織,一方面達到充分內(nèi)減壓,另一方面又可防止術(shù)后再出血的發(fā)生。處理顱腦外傷時應(yīng)注意以下幾點:(1)對于首次CT檢查有顱骨骨折、腦挫裂傷患者,即使臨床上無顱高壓癥狀,也應(yīng)常規(guī)于6 h、24 h、48 h、72 h常規(guī)監(jiān)測,以免漏診、誤診;傷后首次CT掃描時間越早,遲發(fā)血腫發(fā)生率越高[3]。(2)單純腦挫裂傷,無明顯顱內(nèi)高壓,GCS評分13～15分者,應(yīng)慎用或不用脫水劑,因為脫水劑有降低“填塞效應(yīng)”誘發(fā)出血的可能[4]。(3)及時糾正低血壓癥。(4)及時糾正腦缺血缺氧。(5)幕上顱內(nèi)血腫量＜30 mL或幕下血腫量＜10 mL,占位效應(yīng)不顯著,無明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征,無明顯顱內(nèi)壓增高癥狀,或僅有輕微(＜5 mm)中線移位,基底池?zé)o受壓者應(yīng)保守治療[5]。CT檢查對DTICH的早期發(fā)現(xiàn)尤為重要[6],對于顱腦外傷者,不應(yīng)依賴首次CT檢查結(jié)果,而忽視其臨床動態(tài)演變。

總之,DTICH形成的原因多樣,提高DTICH救治水平、降低DTICH病死率和致殘率的關(guān)鍵在于加強患者臨床動態(tài)觀察,及時CT追蹤掃描復(fù)查,做到早期診斷,及時治療。

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