高向華

鄭州大學第四附屬醫(yī)院骨科 鄭州 450044

我院自2000-10～2010-03共收治腰椎間盤突出癥伴馬尾神經(jīng)損傷患者42例,現(xiàn)將治療體會報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組42例中男29例,女 13例。年齡23～67歲,平均45歲。病程最短3 d,最長6 a。病變部位:L4-5者8例,L5S1者21例,L4-5和 L5S1雙突出者 13例。誘發(fā)因素:急性腰扭傷9例,坐車顛簸10例,慢性發(fā)病 15例,粗暴手法推拿8例。臨床表現(xiàn):均有腰痛及下肢放射痛、跛行、鞍區(qū)麻木及不適感。其中大小便失禁、小腿肌肉萎縮、肌力下降16例,跟腱反射異常22例,勃起障礙4例。出現(xiàn)腰椎間盤突出癥狀至出現(xiàn)馬尾神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)時間:最短3 h,最長2.5個月。本組42例均經(jīng)X線、椎管造影、M RI及 CT檢查等確診為腰椎間盤突出癥,突出物占椎管矢狀徑1/2以上,個別甚至完全堵塞椎管,硬膜囊嚴重受壓。

1.2手術(shù)方法本組中9例采用全椎板切除,14例采用半椎板切除,19例采用椎板間開窗間盤摘除術(shù),伴側(cè)隱窩狹窄者行側(cè)隱窩擴大成形術(shù),黃韌帶肥厚者切除。術(shù)中均可見硬膜囊被擠壓處呈葫蘆樣變細,發(fā)紺,部分與髓核粘連,受壓神經(jīng)根水腫變粗,張力增大,其中髓核游離16例,髓核脫出翻轉(zhuǎn)13例,髓核沖破硬膜囊與馬尾神經(jīng)粘連3例,后縱韌帶鈣化3例,黃韌帶肥厚與硬膜囊粘連7例。

2 結(jié)果

本組42例均獲隨訪6個月～5 a。參考張風山等[1]療效評定標準:(1)優(yōu):腰腿痛、雙下肢及馬鞍區(qū)麻木消失,括約肌功能及下肢功能基本正常;(2)良:腰腿痛、雙下肢麻木基本消失,大小便功能明顯恢復,但仍有異常感,下肢肌力大部分恢復,工作生活基本正常;(3)可:腰腿痛基本消失,鞍區(qū)仍有麻木,下肢肌力部分恢復,行走仍有困難或步態(tài)異常,生活可自理;(4)差:腰腿痛有緩解,鞍區(qū)麻木,括約肌功能無改善,下肢肌力部分恢復,行走仍需扶拐。本組優(yōu)13例,良18例,可7例,差2例,優(yōu)良率74%。

3 討論

3.1發(fā)病機制腰椎間盤突出癥是骨科的多發(fā)病、常見病,但該病伴隨馬尾神經(jīng)損傷的情況并不多見。腰椎間盤突出癥伴馬尾神經(jīng)損傷的發(fā)病機制一般認為是突出物突入椎管內(nèi)占位壓迫影響腦脊液循環(huán),導致馬尾神經(jīng)充血、水腫及血供障礙有關(guān),外傷和大重量牽引、不適當?shù)耐颇冒茨κ潜静〉恼T發(fā)因素[2]。腰骶段的神經(jīng)前根位于馬尾神經(jīng)的前半部,后根位于馬尾神經(jīng)的后半部,當髓核脫出游離壓迫中央?yún)^(qū)時,最易導致馬尾神經(jīng)纖維損傷,馬尾神經(jīng)纖維在受到急性壓迫數(shù)小時內(nèi)就發(fā)生神經(jīng)軸突變性、失用,繼而導致神經(jīng)功能障礙;同時由于黃韌帶肥厚和后縱韌帶增生鈣化等因素造成椎管狹窄從而發(fā)生腦脊液、血液循環(huán)障礙,導致神經(jīng)根水腫、滲出,與周圍組織廣泛粘連、變性、瘢痕化等炎性改變,由此出現(xiàn)相應的馬尾神經(jīng)和神經(jīng)根損傷的癥狀。當腦脊液循環(huán)障礙時,馬尾神經(jīng)大部分營養(yǎng)喪失,從而導致神經(jīng)的水腫、滲出以至于變性[3]。馬尾神經(jīng)水腫消退后,神經(jīng)組織粘連形成,即使行神經(jīng)減壓術(shù),在一段時間內(nèi)正常的腦脊液循環(huán)仍不能建立,馬尾神經(jīng)的繼發(fā)損傷仍在加重,這可能是急性馬尾神經(jīng)損傷術(shù)后短期療效差的主要原因。

3.2手術(shù)時機與預后根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查對本病的診斷并不困難,但有時詢問病史和體格檢查不細,很容易造成漏診或延誤治療,后果十分嚴重。腰椎間盤突出癥伴馬尾神經(jīng)損傷的特點除了具有腰椎間盤突出癥的臨床癥狀和體征外,還有如下要點:(1)出現(xiàn)馬尾神經(jīng)受壓都有誘因,如再次腰扭傷、顛簸、不當推拿等;(2)體格檢查時除了腰椎間盤突出的體征外,還有鞍區(qū)麻木、雙下肢感覺障礙、肌力減退、大小便失禁等;(3)X線檢查、椎管造影、MRI或CT等檢查均可發(fā)現(xiàn)有椎管狹窄或完全梗阻等表現(xiàn);(4)腰椎間盤突出類型主要為中央型,且椎間盤組織突入椎管內(nèi)。有以上特點的患者應首先考慮本病。

對確診為腰椎間盤突出伴馬尾神經(jīng)損傷的患者應盡早手術(shù)治療,解除壓迫,切勿先行非手術(shù)治療,貽誤時機,治療目的是去除病因,解除壓迫,盡快為馬尾神經(jīng)的恢復創(chuàng)造一個良好的環(huán)境。一般認為馬尾神經(jīng)在受壓24～48 h后神經(jīng)水腫達到高峰,壓迫神經(jīng)越長,水腫越重,若不能及時解除壓迫,神經(jīng)功能將不能完全恢復[2]。本組患者在明確診斷后均與24 h內(nèi)給予手術(shù)治療。

對于此類患者的手術(shù)方法應主要考慮解除壓迫與保持脊柱穩(wěn)定性并重,既要充分減壓,又不能過多地破壞腰椎后柱骨質(zhì)和黃韌帶的結(jié)構(gòu),以保持脊柱的穩(wěn)定性[4]。采用單側(cè)或雙側(cè)有限半椎體切除或椎板間開窗減壓椎管擴大成形術(shù),在保持脊柱穩(wěn)定性的基礎(chǔ)上,達到充分減壓的目的,同時要注意把脫出游離的椎間盤組織徹底清理干凈,側(cè)隱窩狹窄者要予以擴大,使馬尾神經(jīng)和神經(jīng)根得到充分松解,為神經(jīng)功能的恢復創(chuàng)造有利的條件。

一般認為馬尾神經(jīng)損傷的恢復與其原始受壓程度和受壓時間密切相關(guān),急性損傷型的恢復往往不及慢性損傷型的效果好,可能是因為慢性型對馬尾神經(jīng)的壓迫是逐漸形成的,馬尾神經(jīng)對這種壓迫可以通過自身代償機制提高其耐受性,但如果馬尾神經(jīng)受壓時間過長,雖然受壓不是太嚴重,也會因為神經(jīng)受壓缺血時間太長而引起變性,恢復也不滿意[5]。另外手術(shù)的時機、減壓是否充分、發(fā)病緩急、病程長短、是否合并椎管狹窄等也是影響預后的因素。

綜合上述,腰椎間盤突出伴馬尾神經(jīng)損傷的患者經(jīng)手術(shù)減壓后神經(jīng)功能的恢復時間比較漫長,需要幾個月甚至數(shù)年的時間,因此在術(shù)后短期內(nèi),即使沒有即刻得到緩解,也不應該放棄治療,應提倡長期非手術(shù)治療與隨訪觀察,遠期可能有較好恢復。

[1]張鳳山,陳仲強.腰椎間盤突出癥和馬尾神經(jīng)損傷的分型及預后[J].中國脊柱脊髓雜志,1997,24(2):50-57.

[2]王運龍,趙醫(yī)琳.手術(shù)治療腰椎間盤突出癥合并馬尾神經(jīng)損傷[J].中國骨傷,2009,22(4):284-285.

[3]宋濤,黃東海,李明.腰椎間盤突出癥合并馬尾神經(jīng)損傷 41例分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2008,12:44-45.

[4]劉昱彰,張世民.腰椎間盤突出癥并馬尾神經(jīng)損傷的手術(shù)療效觀察[J].中國骨傷,2007,20(10):701-702.

[5]史國棟,史健剛,賈連順,等.腰椎間盤突出癥合并馬尾神經(jīng)綜合征的臨床研究[J].脊柱外科雜志,2009,7(2):65-67.