師俊亮

河南省直第三人民醫(yī)院 鄭州 450006

我科2006-08～2009-08共收治高血壓腦出血患者108例,其中發(fā)現(xiàn)早期血腫擴(kuò)大45例。現(xiàn)對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析,旨在探討血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素、臨床特點(diǎn)及防治策略。

1 資料與方法

1.1病例資料108例均有明確的高血壓史,診斷均符合1995年第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂標(biāo)準(zhǔn)。其中早期血腫擴(kuò)大45例均為急診住院患者,并在發(fā)病1～6 h進(jìn)行頭顱SCT掃描,男 35例,女10例,年齡40～78歲,平均(62+2)歲。既往均有高血壓史,有糖尿病史14例,高脂血癥15例,慢性肝炎2例,發(fā)病后用了大劑量甘露醇、呋塞米 20例。

1.2臨床特點(diǎn)均為急性起病,入院時(shí)血壓均增高,血壓165～260/105～130 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。入院時(shí)意識清楚20例,嗜睡10例,神志模糊5例,淺昏迷7例,中度昏迷3例。頭痛35例,嘔吐30例,偏癱41例,失語25例,腦膜刺激征10例。實(shí)驗(yàn)室檢查:總膽固醇升高15例,血糖增高24例,血尿素氮、肌酐增高 13例,肝功能異常5例,凝血四項(xiàng)異常3例。所有患者起病后24 h內(nèi)癥狀進(jìn)行性惡化,表現(xiàn)為意識障礙進(jìn)行性加重,頭痛、惡心、嘔吐、顱高壓癥狀加重,偏癱持續(xù)性加重,部分合并上消化道出血、中樞性高熱、呼吸衰竭,并出現(xiàn)腦疝癥狀等。

1.3頭顱SCT檢查血腫體積按多田公式計(jì)算,即血腫體積=A×B×C/2(最大出血層面的長徑A,寬徑 B,病灶層數(shù)C)。我院均采用16排螺旋CT掃描,掃描層寬為 0.6 cm,故多田公式校正為A×B×C×0.3。首次出血量為14～52 mL,平均(29±3)mL。SCT顯示出血部位:基底節(jié)出血31例,丘腦出血9例,腦葉出血5例,出血破入腦室15例。血腫形態(tài):不規(guī)則 27例,腎形或類圓形10例,腦室鑄型8例。因病情加重、癥狀惡化、懷疑繼續(xù)出血的病人于24 h內(nèi)復(fù)查頭顱SCT。血腫擴(kuò)大的判定依據(jù)Brott標(biāo)準(zhǔn)[1],即將前后2次CT檢查的血腫體積進(jìn)行比較,體積增大超過33%為早期血腫擴(kuò)大。本研究45例均表現(xiàn)早期血腫擴(kuò)大。

1.4治療及預(yù)后入院后給予脫水降顱壓,控制血壓及血糖、防治應(yīng)激性潰瘍,抗感染、發(fā)熱時(shí)物理降溫,維持水電解質(zhì)平衡及顱內(nèi)血腫微創(chuàng)術(shù)等治療,病情好轉(zhuǎn)27例,平均住院(38±4)d;惡化及自動出院10例,死亡5例。

2 討論

2.1早期血腫擴(kuò)大的相關(guān)因素和機(jī)制高血壓腦出血系高血壓引起的自發(fā)性腦出血,在急性腦血管病中,腦出血的病死率最高,達(dá)30%～40%,與缺血性卒中相比 ,腦出血更為兇險(xiǎn),致殘率和致死率較高,血腫擴(kuò)大和血腫周圍水腫形成是高血壓腦出血患者腦組織繼發(fā)性損傷的主要病理過程。一般認(rèn)為血腫擴(kuò)大的高發(fā)時(shí)間是發(fā)病后6 h內(nèi),少數(shù)發(fā)生在6～24 h,24 h后不再出現(xiàn)血腫擴(kuò)大;而血腫周圍組織的水腫常于發(fā)病后24～48 h漸達(dá)高峰。因此,24 h內(nèi)癥狀進(jìn)行性加重,常提示性活動性出血或血腫擴(kuò)大,24 h以后加重,則提示血腫周圍組織水腫引起[2]。Brott等[1]提出血腫體積增加33%即可判定為血腫擴(kuò)大,需通過復(fù)查頭顱SCT判定,早期血腫擴(kuò)大的直接原因?yàn)椴∽儾课谎艽嬖诨顒有猿鲅蛟缙谠俪鲅Ｔ缙谘[擴(kuò)大與多種因素相關(guān),多數(shù)認(rèn)為與血腫的部位、形態(tài)、體積、腦出血期間的血壓管理、不正確時(shí)機(jī)使用脫水劑、肝功損害凝血機(jī)制異常等有關(guān)。(1)出血部位:出血部位對血腫是否繼續(xù)擴(kuò)大有很大影響,靠近外囊部位的出血不易擴(kuò)大,而丘腦出血有較高的活動性出血發(fā)生率,這可能是因?yàn)樵摬课坏难[易于破入腦室或局部有更大的適應(yīng)性,相對增大了局部的壓力梯度而更難于止血。(2)血腫體積和形態(tài):Fujii等[3]發(fā)現(xiàn),不規(guī)則的血腫常提示易于出現(xiàn)活動性出血,類圓形出血性較為穩(wěn)定。本組觀察首次血腫不規(guī)則27例,占60%。(3)血壓過度升高:Fujii等[3]發(fā)現(xiàn),隨著血壓的升高,血腫擴(kuò)大的比例逐漸升高,當(dāng)收縮壓為200～250 mmHg時(shí),血腫擴(kuò)大的發(fā)生率為17%,而收縮壓＞250 mmHg時(shí),發(fā)生率增至36%。在研究表現(xiàn),腦出血急性期強(qiáng)化降壓治療可延緩血腫擴(kuò)大。(4)甘露醇:在腦出血的超早期,尤其在中小量腦出血患者,24 h內(nèi)雖可出現(xiàn)水腫,但其突出矛盾為繼續(xù)出血,24 h內(nèi)應(yīng)用,由于迅速降低顱內(nèi)壓,緩沖了周圍腦組織對出血部位的壓力,而使尚未形成凝血塊的出血部位持續(xù)出血而形成血腫擴(kuò)大;本組20例于發(fā)病超早期(≤6 h)使用了大劑量的甘露醇、呋塞米。因此我們認(rèn)為,對顱內(nèi)壓輕微增高的患者,尤其是在發(fā)病后24 h內(nèi),不能盲目使用甘露醇。(5)肝功能損害、凝血機(jī)制異常:可能都是因?yàn)閾p害凝血功能而使血腫擴(kuò)大,當(dāng)凝血酶生成不足時(shí)血腫容易擴(kuò)大。

2.2防止早期血腫擴(kuò)大的方法(1)控制血壓:血壓急劇增高時(shí),降低血壓對控制活動性出血有重要作用,關(guān)于腦出血患者的血壓調(diào)控目前尚無一定的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn),一般認(rèn)為血壓升高是機(jī)體針對顱內(nèi)壓升高,為保證腦組織血供的腦血管自動調(diào)節(jié)反應(yīng),故勿使用利血平等強(qiáng)降壓藥物,使血壓突降而造成腦的低灌注,加重腦損害。推薦的方法是使收縮壓每天降低10%,直到200 mm Hg以下或維持在略高于發(fā)病前水平。(2)強(qiáng)調(diào)臥床休息,保持情緒穩(wěn)定,減少不必要活動。有煩燥不安、抽搐可適量用鎮(zhèn)靜藥及抗驚厥藥物,保持大小便通暢。(3)避免盲目在24 h內(nèi)尤其超早期大劑量應(yīng)用甘露醇,防止血腫擴(kuò)大或加重活動性出血。除非為大量出血(出血量＞50 mL)、病情兇險(xiǎn)、占位效應(yīng)明顯,或幕下出血、丘腦出血、意識障礙明顯,即使出血量少也應(yīng)積極應(yīng)用甘露醇等滲透性藥物[4]。(4)止血:對于肝功能損害、凝血功能異常,可酌情應(yīng)用止血藥物。(5)發(fā)病24 h內(nèi)密切觀察意識、瞳孔、血壓及神經(jīng)缺損癥狀體征,病情明顯加重時(shí),要及時(shí)復(fù)查頭顱SCT明確。

2.3早期血腫擴(kuò)大和神經(jīng)癥狀加重血腫擴(kuò)大可導(dǎo)致神經(jīng)癥狀加重,影響預(yù)后。有資料報(bào)道,將近半數(shù)的血腫擴(kuò)大者在就診后的24 h內(nèi)病情加重,但并非所有血腫擴(kuò)大患者都出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重,而且早期癥狀加重者并不都有血腫擴(kuò)大,其他原因,如腦水腫、腦積水及多系統(tǒng)并發(fā)癥(多器官功能衰竭、感染、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂及營養(yǎng)障礙等全身情況)都有可能使癥狀加重。

綜上所述,高血壓腦出血早期血腫擴(kuò)大較為常見,發(fā)病后6 h內(nèi)為高發(fā)期,復(fù)查頭顱CT是判斷血腫擴(kuò)大的重要方法,早期血腫擴(kuò)大是病情加重和預(yù)后不良的重要原因,要密切觀察病情變化,避免血壓過高,合理控制血壓,發(fā)病24 h內(nèi),不能盲目使用甘露醇,必要時(shí)止血治療等,降低血腫擴(kuò)大和活動性出血發(fā)生率,改善轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。

[1]Brott T,Broderick,Kothari,et al.Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage[J].Stroke,1997,28(1):1-5.

[2]夏一魯,謝鵬,董為偉.原發(fā)性高血壓性腦出血的早期血腫擴(kuò)大[J].中華神經(jīng)雜志,1999,32(6):183.

[3]Fujii Y,T anak R,Takeuchi S,et al.Hematoma enlargement in spontaneous intracerebral hemo rrhage[J].Neurosurg,1994,80:51-57.

[4]聶紅霞,楊友松.甘露醇治療腦出血的藥理學(xué)機(jī)制和臨床應(yīng)用[J].國際腦血管病雜志,2009,17(2):115-117.