胡亞瓊

河南汝南縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 汝南 463300

現(xiàn)將我院自1996-01～2010-02收治的經(jīng)內(nèi)科保守治療的54例小腦出血患者,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料本組54例,男31例,女23例,年齡62～ 93歲,平均75.4歲;其中62～69歲27例(51.80%),70～79歲15例(27.80%),80～89歲 9例(16.60%),90歲以上3例(3%)。有高血壓史19例,冠心病史 14例,其中無癥狀型9例,缺血性心肌病型2例,心絞痛型1例,陳舊性心肌梗死2例。有高血壓并冠心病史8例,高血壓并慢性支氣管炎病史1例,冠心病并糖尿病史2例,高血壓、冠心病并糖尿病史3例。54例中,既往有卒中史11例,其中腦梗死 7例,腦出血4例。

1.2臨床表現(xiàn)本組54例中,入科時意識清醒者47例,其中以眩暈、嘔吐為表現(xiàn)者22例(40.7%),以頭暈、行走不穩(wěn)為表現(xiàn)者 13例(20.27%),以頭痛、嘔吐為表現(xiàn)者 8例(14.8%),以語言障礙為表現(xiàn)者2例(3.70%),以一側(cè)肢體癱瘓為表現(xiàn)者2例(3.7%)。入科時昏迷者7例,其中淺昏迷4例,中度昏迷1例,深昏迷 2例。起病后,血壓升高者 32例,血糖升高者9例。

1.3 CT或MRI表現(xiàn)54例均給予 CT或 MRI檢查證實,其中小腦半球出血38例,左半球27例,右半球出血11例。蚓部出血9例,半球及蚓部均有出血7例。出血量4～36 mL不等,出血量＜5 mL者16例,＜10 mL者 23例,＜15 mL者9例,＜20 mL者6例。

1.4治療及轉(zhuǎn)歸54例患者中,依據(jù)出血量的大小、腦干受壓情況、心臟疾患及肺疾患情況給予甘露醇或甘油果糖、呋塞米,根據(jù)感染情況給予抗生素,調(diào)控血壓、血糖,奧美拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等綜合治療、個體化治療,39例治愈,10例好轉(zhuǎn),5例死亡。

2 討論

自發(fā)性小腦出血占腦出血的10%,主要原因是高血壓腦動脈硬化[2],其次是腦動-靜脈畸形、動脈瘤破裂和血液病等。本組共有高血壓史者31例,占57.4%,與文獻相符。Yashida報告,小腦出血84%位于半球齒狀核及附近,此區(qū)域接受小腦上動脈供血,部分接受小腦后下動脈供血,其次是大腦后動脈。小腦前下動脈也供應(yīng)齒狀核的分支,這幾條血管均系椎基底動脈,故此區(qū)域血腫絕大多數(shù)累及小腦半球,并伴有腦干的血液循環(huán)障礙,其中以左小腦半球居多,蚓部也可發(fā)生[3]。

小腦位于后顱窩,體積較大,且與許多顱內(nèi)重要的結(jié)構(gòu)相鄰,后顱窩空間較小,除枕骨大孔外,無其他結(jié)構(gòu)與顱外相通。當小腦出血腦組織水腫時,臨近組織易受壓,特別是第四腦室和腦干,故小腦出血臨床表現(xiàn)復(fù)雜,缺乏特異性,早期診斷困難,容易誤診。小腦出血的特點主要是眩暈、嘔吐、頭痛、共濟失調(diào),其中老年人以眩暈、嘔吐最多見,易被誤診為椎基底動脈供血不足。老年人由于痛覺閾值高,顱腔緩沖余地較大,出血量不大時頭痛可不明顯,易被誤診為血管性頭痛。許多老年人,存在頸椎退行性改變,故體格檢查時可有頸部抵抗,易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血或頸椎病,因此我們認為,凡老年人,突然出現(xiàn)眩暈、嘔吐、頭痛、行走不穩(wěn)或不能站立,而無明顯肢體癱瘓或有輕偏癱者,應(yīng)考慮本病的可能,體檢如有共濟失調(diào)、眼球震顫、言語不淸等體征時,更應(yīng)想到小腦出血的存在,及早行CT檢查,以明確診斷。對起病急劇而無小腦癥狀和體征的昏迷患者,需急行CT檢查,因CT掃描時間短,基本上能及時明確出血部位、出血量和腦室改變,但CT檢查在后顱窩部位常有偽影,小灶出血常會漏診,M RI檢查可克服此問題。

小腦出血的治療,Little[4]認為血腫直徑＜3 cm者可以行保守治療,而Fisher等[5]認為,小腦出血一經(jīng)確診應(yīng)立即手術(shù)治療,包括開顱探查血腫清除術(shù)和腦室外引流術(shù)。李慶彬等[6]認為小腦出血量在10 mL以下且局限于小腦半球可行內(nèi)科保守治療,而在蚓部或半球但出血量＞10 mL者應(yīng)積極手術(shù)治療,Donauer等認為,四腦室或基底池變形移位是手術(shù)治療的適應(yīng)證。老年人,往往有多種疾病并存,尤其是心臟疾患和肺疾患,從而限制了手術(shù),加之家屬對老年人手術(shù)風險的懼怕及對預(yù)后的不自信,拒絕手術(shù)者并不少見。對內(nèi)科保守治療的患者,在臨床工作中,我們體會到合理有效的治療可提高治愈率。在治療中,需注意以下幾點:(1)注意降顱壓藥物的合理應(yīng)用:由于老年人有不同程度的腦萎縮,腦室、腦溝相對寬大,可緩沖因腦出血、腦水腫繼發(fā)的顱內(nèi)高壓,故老年組CT顯示第四腦室受壓移位者少,腦干受壓輕,顱內(nèi)壓較青年人低;同時甘露醇有一定的腎毒性,所以甘露醇的用量應(yīng)偏小,可根據(jù)出血量、出血部位、神志、血壓情況、年齡調(diào)節(jié)用量,對于有心房纖顫、心功能衰竭或陳舊性心肌梗死的患者,可給予甘油果糖或甘油果糖聯(lián)合呋塞米,應(yīng)每天監(jiān)測腎功能和電解質(zhì)。(2)注意心臟功能:老年人多有心臟病史,加之小腦出血后急性顱內(nèi)壓升高,腦干和下丘腦功能損傷,更易致心律失常、心肌缺血,所以應(yīng)給予心電監(jiān)護,并注意液體的滴注速度不宜過快、液體的量不宜過多及液體的性質(zhì),1/4～1/3張。(3)注意控制肺部感染:老年人通氣功能減弱,急性小腦出血后臥床更易繼發(fā)肺部感染;小腦出血患者多有眩暈、嘔吐,嘔吐物誤吸易致墜積性肺炎,故應(yīng)讓患者取側(cè)臥位,定時翻身,對于有意識障礙者,盡早給予抗生素應(yīng)用,對于有感染表現(xiàn)者要給予強有力的抗生素應(yīng)用,及早控制感染。(4)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍:奧美拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的作用要比西咪替丁強,可給予40 mg+生理鹽水100 mL,bid。(5)穩(wěn)定血壓、血糖:發(fā)病后血壓升高常見,如收縮壓＞200 mmHg或舒張壓＞120 mmHg,可給予拉貝洛爾;由于應(yīng)激,血糖升高常見,如隨機血糖＞11.1 mmol/L,可給予胰島素皮下注射,應(yīng)嚴密監(jiān)測血糖,以急性期血糖控制在6～9 mmol/L為宜。(6)加強護理:包括各種管道的護理,預(yù)防壓瘡和下肢靜脈血栓形成。

綜上所述,由于CT、M RI檢查能早期確診,如果能合理、有效治療,能明顯提高老年人小腦出血的治愈率,且多數(shù)病例不必手術(shù)。

[1]賈建平,崔麗英,王偉.神經(jīng)病學[M].第 6版 北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:189.

[2]王維亮.實用腦血管內(nèi)科[M].武漢:湖北科學技術(shù)出版社,1986:132.

[3]侯熙德.神經(jīng)病學[M].第3版北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:124.

[4]Little JR.Cerebeller hemo rrhage in adults:Diagnosis by computerized tomography[J].J Neurosurage,1978,48:575.

[5]Fisher CM.Acute hypertensive cerebellar hemorrhage:diagnosis and surgical treatment[J].J Nerv Ment Dis,1965,140:38.

[6]李慶彬.自發(fā)性小腦出血診療的初步經(jīng)驗[J].中華神經(jīng)外科雜志,1987,3:200.