林 衛(wèi)

河南息縣人民醫(yī)院外三科 息縣 464300

我科自1998-01～2009-10共收治 CDSH病人96例,行血腫鉆孔引流術(shù),效果良好,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料男 78例,女 18例,年齡 36～82歲,平均 62歲;單側(cè)血腫84例,雙側(cè)血腫12例,有明確外傷史78例。臨床表現(xiàn):頭痛、頭暈 36例,記憶力及智力減退24例,伴肢體乏力及偏癱28例。嗜睡及淺昏迷16例,單側(cè)瞳孔散大2例。全部病例經(jīng)CT檢查確診,血腫量40～160 mL,中線結(jié)構(gòu)無移位8例,移位≤0.5 cm 56例,移位＞0.5 cm 32例。

1.2手術(shù)方法根據(jù)CT所示層面,患者仰臥位,頭偏健側(cè),于血腫最厚處低位作4～5 cm頭皮直切口,局麻加基礎(chǔ)麻醉后切開頭皮到骨膜,牽開,顱骨鉆單孔,骨緣止血,電凝硬腦膜+型切開硬腦膜及血腫包膜;用8號(hào)導(dǎo)尿管放入血腫腔,更換方向后用大量生理鹽水沖洗血腫腔至清亮后取出,導(dǎo)尿管剪2～3個(gè)側(cè)孔放入血腫腔,明膠海綿覆蓋骨孔,血腫腔充滿生理鹽水,加閉引流管,分層縫合頭皮層,接無菌引流袋。

1.3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)抗感染、止血等治療,補(bǔ)充等滲鹽水1500～3000 mL/d,引流袋低位開放引流,引流管置 3～5 d,引流管無明顯血性液體流出后拔出引流管,一般不超過7 d。

2 結(jié)果

顱骨鉆孔沖流引流治療96例CSDH,均完全治愈,無死亡病例。10例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥,1例硬膜外血腫,2例硬膜下血腫經(jīng)補(bǔ)救措施處理后,預(yù)后良好。7例腦膨脹不全,血腫腔少量硬膜下積液,未作處理,隨訪 3個(gè)月～1 a,復(fù)查頭顱 CT腦組織復(fù)位滿意,無血腫復(fù)發(fā),術(shù)后患者生存質(zhì)量均恢復(fù)到發(fā)病前水平。

3 討論

3.1發(fā)生機(jī)制慢性硬膜下血腫出血來源及形成原理尚未完全明了。絕大多數(shù)有頭部外傷史,出血多由腦皮質(zhì)小血管或矢狀竇旁橋靜脈損傷所引起,傷后低血壓或低顱內(nèi)壓的發(fā)生可能與血腫形成有關(guān)[1]。在外力作用下,腦組織與堅(jiān)硬的顱骨碰撞,形成少量的出血,但蛛網(wǎng)膜保持完整,血腫外形成包膜[2]。多年來認(rèn)為“血腫腔內(nèi)高滲透機(jī)制”是形成慢性硬膜下血腫的基礎(chǔ),現(xiàn)已被否定。血腫不斷擴(kuò)大與腦萎縮,顱內(nèi)壓降低及凝血機(jī)制障礙有關(guān);目前學(xué)者更傾向于Putumn和Cushmy提出的血腫外膜持續(xù)出血致血腫擴(kuò)大和發(fā)病的理論。多數(shù)研究[3]證明,血腫增大與血腫內(nèi)膜漏血,外膜中尚有大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤,在細(xì)胞分裂時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞可脫顆粒而釋放大量纖維蛋白溶解酶原,激活纖維蛋白酶促進(jìn)纖維蛋白溶解,引起慢性持續(xù)性出血;老年人常合并腦萎縮,腦脊液生成減少和腦動(dòng)脈硬化,腦血流量減少,顱腔容積相對擴(kuò)大易形成血腫。

3.2診治特點(diǎn)慢性硬膜下血腫約占顱內(nèi)血腫的10%[1]。多發(fā)于老年患者,因受傷早期癥狀較輕,不易引起病人及家屬注意,出現(xiàn)臨床癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)體征時(shí),病情變化很快,首診于神經(jīng)內(nèi)科或心血管內(nèi)科,常被誤診為腦梗死、高血壓等,有文獻(xiàn)[4]報(bào)道達(dá)70%以上。頭顱CT檢查是目前診斷硬膜下血腫最有效方法。對于等密度慢性硬膜下血腫,尤其是雙側(cè)血腫,M RI可以清晰顯示血腫,明確診斷。手術(shù)方式有開顱骨瓣成形血腫清除,包膜切除及鉆孔引流術(shù)。前者需要全麻,手術(shù)麻醉創(chuàng)傷危險(xiǎn)性大,術(shù)后并發(fā)癥較多[5]。后者多采用局麻,對躁動(dòng)不安或有明顯精神癥狀者,可采用基礎(chǔ)加局麻,麻醉反應(yīng)小,手術(shù)創(chuàng)傷小,對全身系統(tǒng)影響小。術(shù)中徹底沖洗和持續(xù)通暢引流是治療的前提。

3.3術(shù)后并發(fā)癥慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后易發(fā)生氣顱,血腫腔或顱內(nèi)少量積氣勿需特殊處理,多在1～2周內(nèi)可自行吸收。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密縫合切口,用生理鹽水沖滿血腫腔,沖洗引流管或更換引流袋時(shí)及時(shí)夾閉引流管,防止空氣進(jìn)入顱內(nèi)形成張力性氣顱。硬膜下血腫及硬膜外血腫,形成原因:多因沖洗引流管質(zhì)硬,操作粗暴,導(dǎo)管刺破血腫內(nèi)壁和皮質(zhì)血管;術(shù)后血腫殘存纖溶物質(zhì)和纖維蛋白降解產(chǎn)出物過多,引起血腫外壁包膜上血管緩慢滲血,導(dǎo)致硬膜下血腫。血腫排放過快,血腫腔壓力驟降,造成血腫外壁硬膜與顱骨分離,撕裂顱骨與硬膜之間的血管,形成硬膜外血腫。本組2例硬膜下血腫,1例硬膜外血腫,其中2例行骨瓣形成清除血腫,痊愈。另1例出血量較少,保守治療痊愈。腦組織膨脹不全,多數(shù)慢性硬膜下血腫術(shù)后1周復(fù)查頭顱CT時(shí)血腫腔大部分未完全消失,或局部少量硬膜下積液,這與病人腦萎縮,長期受壓腦組織復(fù)位緩慢有關(guān),不用特殊處理,3個(gè)月～1 a復(fù)查頭顱CT時(shí)多自行消失。本組術(shù)后無明確后遺癥及死亡病例?？赡芘c所收治的病人入院時(shí)間均無深昏迷,患者神經(jīng)系統(tǒng)功能損害尚未達(dá)到不可逆轉(zhuǎn)程度有關(guān)。

總之慢性硬膜下血腫一經(jīng)發(fā)現(xiàn)盡早手術(shù),以獲得良好預(yù)后,老人慢性硬膜下血腫有明顯腦萎縮,治療目的是提高生存質(zhì)量。顱骨鉆孔引流術(shù),方法簡單,損傷小,仍是首選術(shù)式。術(shù)后腦組織膨脹不滿意,患者臨床癥狀和體征消失,生存質(zhì)量明顯改善,應(yīng)首選觀察隨訪。

[1]王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1998:336-338.

[2]許信尤.老年人慢性硬膜下血腫的治療[J].浙江創(chuàng)傷外科雜志,2003.8(2):90-91.

[3]Shim YS,Park CO,Hyun DK,et al.what are the causative factors for a slow,prog ressive enlargement of a chronic subdural hematoma[J].Yonsei Med J,2007,48(2):210-217.

[4]黎景光,嚴(yán)擁軍,王小東,等.老年人慢性硬膜下血腫誤診分析及早期診斷[J].中國微侵袋神經(jīng)外科雜志,2003,8:278.

[5]朱保平,柴敬峰,郭宗楊,等.慢性硬膜下血腫臨床特點(diǎn)及術(shù)后并發(fā)癥分析[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2008,13:176-177.