陳瑞文 王明理

安徽淮南市第一人民醫(yī)院放射介入科 淮南 232007

頸動脈狹窄是短暫性腦缺血反復發(fā)作和缺血性腦卒中的主要原因之一,經(jīng)皮頸動脈支架成形術(Sedinger),已成為有效的治療方法。特別是保護傘的使用,支架材料的改進,使頸動脈支架成形術受到了前所未有的關注,現(xiàn)將我院2007-01～2009-10治療的28例頸動脈狹窄患者報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 2007-01～2009-10我們采用Sedinger技術治療頸動脈狹窄28例,男22例,女6例;年齡46～79歲,平均65.3歲。造影發(fā)現(xiàn)單側狹窄17例,雙側狹窄11例。所有患者均有短暫腦缺血發(fā)作史。臨床表現(xiàn):一過性偏身無力12例,一過性黑朦6例,一過性語言障礙4例,反復頭暈、頭痛6例。狹窄原因:動脈硬化21例,頸部放療后1例,糖尿病引起6例。

1.2 治療方法 根據(jù)臨床癥狀及頸部血管彩色多普勒檢查,確定治療患者,術前3 d口服腸溶阿司匹林,300 mg/d,抵克利得250mg,2次/d,術前30 min肌內(nèi)注射魯米那100 mg。德國siemens artis FA血管造影機,對比劑采用三代顯(300mg I/m L),主動脈弓造影壓力600PSI,對比劑用量總量30 m L,流速20 m L/s;頸總動脈總量8 m L,流速5 m L/s,壓力300 PSI。建立靜脈通道,根據(jù)患者體質(zhì)量,用適量肝素鈉進行全身肝素化。股動脈穿刺,置入6 F導管鞘,導絲導引豬尾導管于主動脈弓進行造影,明確血管開口,然后按照順序行全腦血管造影,確定狹窄部位及長度,根據(jù)測量的結果選擇適合大小的擴張球囊及支架的長度。置長鞘于狹窄病變的近端,送入導絲及保護傘于狹窄段的遠端,釋放后的保護傘盡量不要在血管內(nèi)移動,以減少血管痙攣,降低對血管壁的損傷程度,減少腦卒中及其他并發(fā)癥的發(fā)生。然后送入球囊對狹窄部位進行預擴張,擴張完畢置入合適大小的自膨式支架于狹窄段,對不需要擴張的患者直接置入自膨式支架于狹窄段,支架置入完畢即刻進行造影,觀察血流情況。對于雙側狹窄者,選擇較重的一側進行治療,另一側根據(jù)患者情況適時選擇手術機會,避免球囊擴張及支架刺激頸動脈竇壓力感受器引起血壓下降。術后留導管鞘4 h后拔出,并加壓包扎,再平臥24 h,沙袋壓迫;術后肝素化24 h,口服腸溶阿斯匹林300 mg,1次/d,連續(xù)3～個6月,抵克利得250 mg,2次/d,連續(xù)4～6周。

2 結果

2.1 造影所見 全部病例均在DSA下先行全腦血管造影,28例頸動脈狹窄患者,雙側狹窄11例,雙側者治療較重的一側,共計28支血管,其中頸動脈起始部環(huán)形狹窄8例,6例頸內(nèi)、頸外動脈均有狹窄,頸外動脈狹窄未予處理。14例頸動脈后壁見有不規(guī)則充盈缺損,為小的潰瘍形成。另1例頸部腫瘤放療后和5例糖尿病引起的頸動脈狹窄范圍較長(2～4 cm)。狹窄程度＞70%10例,50%～70%18例。

2.2 療效 本組患者均行頸動脈支架成形術,支架一次置入成功。支架置入后造影復查,26例支架完全膨脹,血流通暢,2例未完全膨脹,但血管內(nèi)徑＞80%,血流通暢。所有病例均使用了保護傘,保護傘回撤順利,根據(jù)觀察1例保護傘內(nèi)有斑塊碎片。

2.3 并發(fā)癥的處理 在手術過程中有2例患者出現(xiàn)心率下降(50次/m in),即刻靜脈給予阿托品0.5～1.0 mg,并停止操作3～10m in,心率恢復正常后,再行操作,并順利完成。

3 討論

頸動脈狹窄是短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的主要因素,嚴重危害人類健康,積極治療頸動脈狹窄對預防腦缺血性卒中具有重要意義。1999年武劍等[1]國內(nèi)首次報道采用支架置入術治療頸動脈粥樣硬化性高度狹窄,其后隨著支架材料的改進,腦保護裝置的應用,頸動脈支架成形術治療頸動脈狹窄的應用技術逐漸成熟,療效更顯著。

3.1 腦保護裝置的應用

3.1.1 放置在狹窄遠端的阻斷裝置:把球囊送至狹窄段遠端,使其充盈,阻斷頸動脈血流,支架釋放完畢,用生理鹽水沖洗抽吸近端含有斑塊的血液。

3.1.2 腦過濾保護裝置:即腦保護傘,放置在狹窄段遠端,打開以后象傘一樣,其內(nèi)有許多細小的網(wǎng)眼,能夠使血液成分通過,捕獲粥樣碎片。本組全部使用美國EV 3公司SPIDEX遠端保護傘。2003年W holey[2]報道一組病例,未使用腦保護裝置者卒中相關性發(fā)生率5.29%,使用腦保護裝置者相關發(fā)生率為2.23%。Astrup[3]報道2537例患者中,使用保護裝置和未使用保護裝置者30 d內(nèi)腦卒中發(fā)生率分別為1.8%和5.5%。2002年Angelini等[4]報道36例,使用腦保護裝置把收集的碎片進行組織分析,其結果均是粥樣斑塊,進一步說明頸動脈支架成形術使用腦動脈保護裝置的重要性。

3.2 適應證的選擇 對于適應證的選擇不僅要看狹窄段的情況,如狹窄程度、斑塊性質(zhì)等,還要仔細分析狹窄段遠端顱內(nèi)血管的情況。如果頸動脈遠端閉塞,在頸動脈起始部置入支架也毫無臨床意義。頸動脈狹窄率＞70%〔狹窄率=(遠端正常血管直徑-狹窄段最窄血管直徑)/近端正常血管直徑×100%〕,頸動脈遠端血管通暢,視為手術適應證。對于嚴重的出血傾向,高度鈣化的斑塊,不能控制的高血壓,CT或MRI顯示有嚴重的梗死灶,頸動脈完全閉塞,嚴重心、肝、腎疾患,對比劑過敏者應視為手術禁忌。

3.3 是否預擴張 預擴張是使用球囊把狹窄部位的斑塊撕裂壓扁,對于高度狹窄的病人,必須進行擴張后釋放支架。如果先置入支架發(fā)現(xiàn)膨脹不全時,再進行后擴張,由于支架網(wǎng)眼對斑塊的切割,雖然術中脫落的斑塊能被保護傘捕獲,但擴張后被切割未脫落的斑塊,可能在后期脫落引起遠端血管的栓塞。李慎茂[5]報道,在使用保護傘捕獲的栓子中,后擴張的發(fā)生率占60%。為避免不良事件發(fā)生,提高近期和遠期效果,對狹窄部位的球囊預擴張具有重要的臨床意義。

3.4 雙側頸動脈狹窄 行雙側頸動脈血管支架置入術是較為復雜的手術,具有較高的風險,術后易發(fā)生高灌注綜合征。我們認為原則上首先處理神經(jīng)缺失較嚴重側血管,術后根據(jù)情況再考慮是否處理對側血管。

3.5 并發(fā)癥的處理

3.5.1 心律失常:為較常見的并發(fā)癥,由于球囊擴張及支架釋放對迷走神經(jīng)的刺激,引起心律緩慢,若下降的心率比率不大,可不必處理,當下降到50次/m in以下時,則靜脈給予阿托品0.5～1.0 mg,一般幾分鐘即可緩解。

3.5.2 急性腦缺血:對于球囊擴張,暫時阻斷血流導致顱內(nèi)急性缺血,患者可出現(xiàn)呼吸困難、打哈欠、黑蒙等。所以球囊阻斷血流的時間要短,若發(fā)現(xiàn)上述癥狀,矚患者咳嗽,及時拍打患者心前區(qū)。

3.5.3 術中血栓形成或栓子脫落:也是較常見的并發(fā)癥,可出現(xiàn)手術過程的各個階段,栓子致殘率較高,甚至可導致患者死亡。栓塞部位的不同,可表現(xiàn)為一側面紋淺,伸舌偏向一側,一側肢體活動障礙,言語不利。一旦發(fā)生,應及時溶栓、脫水、解痙、給氧及腦保護治療。若發(fā)生在較大血管的栓塞,可用微導管溶栓,也可用微導絲把栓子推到小分支,以減少栓塞范圍。為有效降低栓子的脫落,術前規(guī)范化給藥和熟練規(guī)范操作是避免發(fā)生栓子脫落至關重要的因素。

3.5.4 腦再灌注損傷及腦出血:多數(shù)在支架置入后短時間內(nèi)發(fā)生,由于顱內(nèi)血管長期處于低血流灌注狀態(tài),血管自主調(diào)節(jié)受損,一旦血液大量進入顱內(nèi)血管,由于血管喪失了自動調(diào)節(jié)功能,極易造成過度灌注綜合征。臨床表現(xiàn)為頭痛、頭脹、惡心、嘔吐、癲、意識障礙,嚴重的引起腦出血[6]。所以對過度狹窄的患者,進行球囊擴張時,術前收縮壓應在120～140mmH g,維持24～48 h。對腦出血的患者,應立即中和肝素,降低血壓,必要時進行血腫穿刺抽吸。

3.5.5 血管痙攣:在手術過程中,導管、導絲的操作,可引起血管痙攣,若癥狀較明顯,可用30 mg罌粟堿緩慢靜滴。

總之,頸動脈支架成形術是治療頸動脈嚴重狹窄的有效方法,術前合理用藥準備,術中規(guī)范化操作,以及腦保護裝置的應用,使其并發(fā)癥降低到最低程度,對患者創(chuàng)傷小,痛苦少。隨著各種技術的成熟和完善,該技術將在腦卒中預防和治療中發(fā)揮重要作用。

[1] 武劍,王擁軍,李慎茂,等.血管內(nèi)支架術治療頸動脈粥樣硬化性高度狹窄3例報告[J].中華神經(jīng)外科雜志,1999,32:169-172.

[2] Wholey W A.A cariologist in the carotids(review)[J].JAm Coll Cardiol,2004,43:1 602-1 605.

[3] Astrup,Grschel K,K rapf H,et al.Early outcome of carotid angioplasty and stenting with and without cerebral protection devices:a systematic of the literature[J].Stroke,2003,34:813-819.

[4] Angelini A,Reimers B,Barbera MD,et al.Cerebral protection dur-ing carotid artery stenting collection and nistopathologic analysis of em bolized debris[J].Strole,2002,33:456-461.

[5] 李慎茂,朱風水,董巖,等.血管內(nèi)支架在治療頸動脈高度狹窄疾病中的應用[J].中華放射學雜志,2000,34:12.

[6] 羅韶輝,王玉凱,劉濤,等.頸動脈支架成形術治療癥狀性頸動脈狹窄24例[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2009,12(17):26-28.