鮑偉宇 張 森 尤云峰

河南科技大學(xué)第三附屬醫(yī)院(洛陽東方醫(yī)院) 洛陽 471003

椎基底動(dòng)脈延長擴(kuò)張癥(vertebrobasilar dolichoectasia,VBD)是由Smoker等在20世紀(jì)80年代命名的一種腦血管變異性疾病。由于該病無特異性臨床表現(xiàn)和臨床對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足而易被誤診和漏診?，F(xiàn)將我院近1年診斷的8例VBD患者的MRA及三維穩(wěn)態(tài)構(gòu)成干擾序列(3D-constructive in steady state,3D-CISS)掃描的應(yīng)用進(jìn)行回顧性分析,旨在分析和探討這兩種成像方法對(duì)VBD的診斷價(jià)值和臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集2008-09～2009-12收治的8例VBD患者資料,男3例,女5例;年齡38～69歲。臨床表現(xiàn):以顱神經(jīng)癥狀為主5例,其中面肌抽搐或面癱2例,三叉神經(jīng)痛1例,復(fù)視2例;經(jīng)常性頭暈、肢體麻木無力和TIA發(fā)作3例。

1.2 方法 2例CT平掃,3例CT平掃加強(qiáng)化掃描,另外3例常規(guī)MR掃描,均符合Smoker等人制訂的VBD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],所有患者均加做MRA及3D-CISS序列檢查。使用Siemens公司Magnetom SymphonyP 1.5T超導(dǎo)M R成像儀,使用頭部正交線圈,先采用SE序列行常規(guī)橫斷面T1W I和T2WI掃描,然后采用高空間分辨率3D-CISS序列(TR 12.00 ms,TE 5.89ms),翻轉(zhuǎn)70°,層厚0.66 mm,矩陣512×512,掃描視野230 mm×230mm,無間隔掃描,不加預(yù)飽和脈沖,以腳間窩層面為掃描定位中心進(jìn)行掃描,然后進(jìn)行軸位、冠狀位等不同方位圖像重建,以顯示血管與神經(jīng)的關(guān)系,對(duì)相應(yīng)的血管壓迫用最大密度投影法重建顯示。MRA采用3D-TOF序列(TR 44 ms,TE 4.45 ms),翻轉(zhuǎn)25°,層厚0.8mm,矩陣256×512,掃描視野220mm×220mm,無間隔掃描,原始圖像經(jīng)最大密度投影法重建獲得MRA圖像。

2 結(jié)果

8例患者M(jìn)RI平掃及MRA均可較完整地顯示擴(kuò)張、迂曲的椎基底動(dòng)脈,呈節(jié)段性延長、增寬和扭曲,所觀察異常血管直徑5.0～8.0 mm。血管走行位置變化較大,其中向右側(cè)扭曲5例,向左側(cè)扭曲3例。血管位置的Smoker評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)達(dá)2分4例,3分4例;血管高度Smoker評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):2分7例,3分1例。

Ubogu和Zaidat[2]以MRA檢測為基礎(chǔ)對(duì)VBD進(jìn)行了半定量定義:基底動(dòng)脈長度＞29.5 mm,橫向偏離超過基底動(dòng)脈起始點(diǎn)到分叉之間垂直連線10 mm即為異常;椎動(dòng)脈顱內(nèi)段長度＞23.5 mm即為延長,而椎動(dòng)脈任意一支偏離超過椎動(dòng)脈顱內(nèi)入口到基底動(dòng)脈起始點(diǎn)之間連線10 mm即為異常。本組每個(gè)病例MRA按此標(biāo)準(zhǔn)測量均有一項(xiàng)或多項(xiàng)測量指標(biāo)達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn),完全符合診斷。

MRA采用三維時(shí)間飛躍法(3D-TOF),在3D-TOF的原始圖像上,腦池段腦神經(jīng)呈等信號(hào),鄰近動(dòng)脈為高信號(hào),腦池內(nèi)腦脊液呈低信號(hào),腦神經(jīng)與鄰近血管之間的關(guān)系可被直接顯示。而在3D-CISS序列圖像上,腦脊液呈極高信號(hào),椎基底動(dòng)脈及其分支和腦池段腦神經(jīng)呈低信號(hào),3D-CISS序列結(jié)合MRA原始圖像,可以清晰地顯示血管與神經(jīng)的位置關(guān)系。在8例患者的3D-CISS序列和MRA原始圖像上除了顯示擴(kuò)張迂曲的椎基底動(dòng)脈外,還可見其中5例患者的基底動(dòng)脈或其分支與腦池段腦神經(jīng)的位置關(guān)系異常,其中基底動(dòng)脈及左側(cè)小腦上動(dòng)脈壓迫面神經(jīng)腦池段各1例;基底動(dòng)脈與三叉神經(jīng)關(guān)系密切1例,表現(xiàn)為迂曲的血管與神經(jīng)緊密接觸;基底動(dòng)脈與動(dòng)眼神經(jīng)關(guān)系密切者2例,1例表現(xiàn)為基底動(dòng)脈扭曲擴(kuò)張變形向左側(cè)壓迫動(dòng)眼神經(jīng),另1例為右側(cè)小腦上動(dòng)脈與動(dòng)眼神經(jīng)之間形成緊密接觸。

3 討論

VBD是一種病因尚不明確的腦血管變異性疾病,病理學(xué)基礎(chǔ)可能為變異血管的內(nèi)彈力層變薄甚至缺如,中膜網(wǎng)狀纖維缺乏,致動(dòng)脈管壁在長期血流沖擊下發(fā)生擴(kuò)張迂曲。

臨床表現(xiàn):(1)壓迫癥狀:即擴(kuò)張延長的椎基底動(dòng)脈可對(duì)鄰近腦干及顱神經(jīng)產(chǎn)生壓迫效應(yīng),其中以第V、Ⅶ、Ⅷ和第Ⅲ對(duì)腦神經(jīng)受壓最為常見;(2)腦梗死:除了血管的基礎(chǔ)病變外,Am in-H anjani等[3]認(rèn)為,椎基底動(dòng)脈擴(kuò)張迂曲引起血流動(dòng)力學(xué)改變,血流減慢是發(fā)生腦梗死,特別是后循環(huán)梗死的主要原因;(3)腦積水:可能是伸入第三腦室底的基底動(dòng)脈產(chǎn)生的腦脊液搏動(dòng)傳導(dǎo)至室間孔,阻止了側(cè)腦室腦脊液的流出所致;(4)頭痛;(5)顱內(nèi)出血:考慮與擴(kuò)張的基底動(dòng)脈致小穿支血管移位、拉長、容易破裂有關(guān)。

VBD的診斷主要依靠CT、M RI和DSA。DSA能清晰顯示血管畸形,但無法顯示血管結(jié)構(gòu)與腦組織之間的關(guān)系。CT早在1986年即應(yīng)用于VBD的診斷,Smoker等以CT檢查為基礎(chǔ)制定了VBD的診斷標(biāo)準(zhǔn),本組病例均通過CT或常規(guī)MRI掃描檢查并以此為標(biāo)準(zhǔn)確診。之所以本組病例加做MRA及3D-CISS序列,是因?yàn)镃T和M RI平掃雖然可提示異常血管擴(kuò)張或移位的斷面信息,但對(duì)病變血管的全貌不能進(jìn)行直觀顯示。而MRA簡便易行,可形態(tài)逼真地顯示擴(kuò)張迂曲的血管。而3D-CISS序列和MRA的3D-TOF原始圖像可以清晰顯示病變血管與腦池段腦神經(jīng)的位置關(guān)系,為腦神經(jīng)受壓癥狀提供影像學(xué)證據(jù)。

MRA已經(jīng)廣泛應(yīng)用于血管性疾病的篩查,MRA成像原理主要基于時(shí)間飛躍(TOF)和相位對(duì)比(PC)兩種技術(shù),而3D-TOF技術(shù)應(yīng)用最廣泛,其原理是血液流入成像層面形成高信號(hào),而其周圍靜止組織因受射頻脈沖的多次激勵(lì)而變飽和形成低信號(hào),增加了血流和靜態(tài)組織間的對(duì)比度,能夠清晰顯示腦神經(jīng)和周圍血管的關(guān)系,在3D-TOF原始圖像上,腦神經(jīng)呈等信號(hào),鄰近動(dòng)脈為高信號(hào),腦脊液呈低信號(hào)。

3D-CISS序列為三維高分辨率T2W I成像序列,其實(shí)質(zhì)是使用平衡梯度和可變射頻脈沖的3D-true-FISP序列,有著很高的T2和T2*敏感性及良好的腦脊液、血管和神經(jīng)的對(duì)比,能清晰顯示細(xì)小動(dòng)靜脈。3D-CISS圖像中腦脊液為高信號(hào),腦神經(jīng)及血管均呈中、低信號(hào),腦脊液與橋小腦角結(jié)構(gòu)間對(duì)比明顯,很容易觀察到腦池段腦神經(jīng)的外形及其走行[4]。

據(jù)范曉穎等[5]統(tǒng)計(jì),VBD的發(fā)生率為0.60%。本組患者癥狀多樣,臨床均未提示VBD,分別以急性腦血管病或頭暈待查及顱神經(jīng)癥狀等申請(qǐng)影像檢查,經(jīng)CT或常規(guī)MR檢查提示VBD診斷。CT平掃在VBD診斷中已經(jīng)普遍應(yīng)用,但因?yàn)轱B底偽影和軸位掃描時(shí)基底動(dòng)脈形態(tài)的多樣性,以及血管密度與周圍腦組織相似,故經(jīng)常不能發(fā)現(xiàn)或肯定VBD,除非基底動(dòng)脈鈣化或應(yīng)用對(duì)比劑。本組病人中有3例就是由于CT平掃不確定而做CT增強(qiáng)掃描而確診。而常規(guī)M R掃描雖能顯示迂曲擴(kuò)張的椎基底動(dòng)脈,但是受圖像空間和組織分辨率的限制,不能顯示血管與腦神經(jīng)的關(guān)系,有時(shí)無法解釋病人的腦神經(jīng)癥狀,不利于排他性診斷。磁共振血管造影的3D-TOF序列和3D-CISS序列均是對(duì)神經(jīng)和血管均敏感的序列,所以磁共振血管造影聯(lián)合3D-CISS序列掃描,可以通過MRA重建圖像清晰直觀的顯示VBD,而且可以通過MRA原始圖像和3D-CISS序列圖像觀察病變血管與腦池段腦神經(jīng)的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)確切的受壓結(jié)構(gòu)和血管延長擴(kuò)張帶來的病理改變,用以解釋臨床癥狀,進(jìn)而為治療提供依據(jù)。

目前,對(duì)于VBD患者,臨床除抗凝、溶栓等保守方法對(duì)癥治療VBD以預(yù)防腦梗死發(fā)生外,尚有采用外科手法治療VBD的,而手術(shù)前需要充分評(píng)估VBD擴(kuò)張延長程度、是否并發(fā)其他血管病變、病變血管與周圍腦神經(jīng)的關(guān)系等,最終決定具體的治療方案,而這更加凸顯了對(duì)VBD患者加做磁共振血管造影和3D-CISS序列掃描的必要性。

因此,我們認(rèn)為對(duì)于CT或常規(guī)MR檢查懷疑VBD或雖已確診但無法解釋患者腦神經(jīng)癥狀的病人,應(yīng)該加做磁共振血管造影和3D-CISS序列掃描,以便準(zhǔn)確顯示病變血管的位置、范圍、形態(tài)及其與周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)的關(guān)系,為臨床診斷和針對(duì)性治療提供重要依據(jù)。

[1] Smoker WR,Corbett JJ,Gentry LR,et al.High-resolution computed tomography of the basilar artery:Vertebrobasilar dolichoectasia:clinical-pathologic correlation and review[J].AJNR,1986,7(1):61-72.

[2] Ubogu EE,Zaidat OO.Vertebrobasilar dolichoectasia diagnosed by magnetic resonance angiography and risk of stroke and death:a coho rt study[J].Neurol Neurosurg Psy chiatry,2004,75(1):22-26.

[3] Am in-Hanjani S,Du X,Zhao M,et al.Use of quantitative magnetic resonance angiography to stratify stroke risk in symptomatic vertebrobasilar disease[J].Stroke,2005,36(6):1 140-1 145.

[4] Yousry I,Moriggl B,Schmid UD,et al.T rigeminal ganglion and its divisions:detailed anatomic M R imaging with contrast enhanced 3D constructive interference in the steady state sequences[J].AJNR,2005,26(5):1 128-1 135.

[5] 范曉穎,唐光健,蔣學(xué)祥.頭顱CT平掃診斷椎基底動(dòng)脈延長擴(kuò)張癥[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2002,18(3):215-217.