姜明哲，孔垂?jié)桑珥?，李澤良，畢建斌，劉賢奎

（中國醫(yī)科大學 附屬第一醫(yī)院泌尿外科，沈陽 110001）

微創(chuàng)內視鏡手術在泌尿外科的應用

姜明哲，孔垂?jié)桑珥担顫闪?，畢建斌，劉賢奎

（中國醫(yī)科大學 附屬第一醫(yī)院泌尿外科，沈陽 110001）

目的 探討微創(chuàng)內視鏡手術在泌尿外科應用的臨床價值。方法 利用可取出手術切除標本的切口置入腹腔鏡在直視或監(jiān)視器下進行操作的微創(chuàng)內視鏡手術治療泌尿外科疾病236例包括腎癌146例，腎上腺腫瘤73例，腎下極囊腫17例。結果236例手術均獲得成功，腎癌組手術時間50～135min，術中失血量30～220ml。腎上腺腫瘤組手術時間40～100min，術中失血量30～100ml。腎囊腫組手術時間10～15min，無失血。全部病例術后引流管留置2～3d，住院5～7d，隨訪0.5～6年均健在無異常。結論微創(chuàng)內視鏡手術是治療腎癌、腎上腺腫瘤、腎下極囊腫的微創(chuàng)手術方法。

腎癌；腎上腺腫瘤；腎囊腫；微創(chuàng)內視鏡

自1990年Clayman等［1］首次報道經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡腎切除術，近十幾年以來國內腹腔鏡在泌尿外科的應用日益廣泛。為探索更合理的微創(chuàng)手術方法，我們采用微創(chuàng)內視鏡技術治療泌尿系疾病236例。報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組236例來自中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科2005年5月至2009年1月住院病例，其中腎癌146例，男性86例，女性60例。年齡28～69歲，平均50.1歲。左側81例，右側63例。體檢B超發(fā)現(xiàn)腎臟占位性病變，CT示腎臟低密度病灶，平掃CT值31～46HU。增強掃描病灶不均勻強化，CT值63～95HU。腫瘤大?。?.8～3.0）cm×（2.5～3.5）cm。術前診斷腎癌T1N0M0。

腎上腺腫瘤73例，術前定性診斷為腎上腺醛固酮瘤31例，皮質醇癥、腎上腺皮質腺瘤15例，無功能腎上腺皮質腺瘤23例，腎上腺嗜鉻細胞瘤4例。腫瘤大小（1.0～4.5）cm。男性41例，女性32例，年齡31～67歲，平均46.2歲。左側47例，右側26例。

腎囊腫17例，男性10例，女性7例；年齡47～69歲，平均57.6歲。左側11例，右側6例。B超CT明確診斷囊腫位于腎下極，囊腫大小5.5～8.1cm。

1.2 手術方法

1.2.1 腎癌：全麻下患者側臥位，于12肋尖部作（4～6）cm斜向前下切口，以能夠取出腎臟標本為標準，逐層切開至腹橫筋膜，如果12肋較長可切除部分12肋。切開腹橫筋膜，于腎后方腰大肌前緣向前分離，形成腹膜后腔隙。經(jīng)切口將腹腔鏡及操作器械置入術野，通過切口直視或監(jiān)視器下進行操作。用特制深部拉鉤拉開背側的Gerota筋膜。同時將手術臺轉向腹側，形成寬闊的剝離腔隙。于腎門部分離出腎動脈，結扎切斷，近心端雙重結扎，縫扎。于腎動脈腹側分離出腎靜脈結扎切斷，近心端雙重結扎縫扎。于腰大肌前緣分離出輸尿管，結扎切斷。提起輸尿管由下至上于腹膜和腎筋膜之間分離，使腎Gerota筋膜前后層剝離面在腎上極交匯，腎臟連同腎周筋膜脂肪完全游離，保留同側腎上腺。經(jīng)切口取出標本，術區(qū)置引流管，縫合切口。

1.2.2 腎上腺腫瘤：全麻下患者側臥位于12肋尖部作4～5cm斜向前下切口，逐層切開。經(jīng)切口置入腹腔鏡和操作器械。利用深部拉鉤向內側牽拉腹膜。腸壓板向外下牽壓腎臟，形成腎上腺區(qū)域操作空間，直視或監(jiān)視器下進行操作。左側自腎上腺內下角開始分離，先結扎切斷左腎上腺中心靜脈，再由下向上分離切除左腎上腺及腫瘤。右側自腎上腺外下角開始游離腎上腺至中心靜脈，結扎切斷，取出腎上腺及腫瘤，術區(qū)置引流管，逐層縫合手術切口。

1.2.3 腎囊腫：全麻下患者側臥位，于12肋尖部作3～4cm長切口，切開皮膚，皮下鈍性分開肌層。深部拉鉤拉開形成腹膜后腔隙，經(jīng)切口置入腹腔鏡和操作器械，直視或監(jiān)視器下部分分離腎下極，顯露腎囊腫。電鉤距腎實質0.5cm處切除囊腫壁，腎周置膠管引流一枚，逐層縫合手術切口。

2 結果

236 例手術均獲得成功。其中腎癌組手術時間（50～135）min，術中失血量（30～220）ml。腎上腺腫瘤組手術時間（40～100）min，術中失血量30～100ml。腎囊腫組手術時間（10～15）min，術中無失血。

全部病例術后引流管留置（2～3）d，住院（5～7）d，無感染、術后繼發(fā)出血等并發(fā)癥發(fā)生隨訪（0.5～6）年均健在無異常。

3 討論

所謂微創(chuàng)外科，即通過微小創(chuàng)傷和入路，將特殊器械、物理能量或化學藥劑送入人體內部，完成對體內病變、畸形、創(chuàng)傷的滅活、切除、修復或重建等外科手術操作，從而達到治療目的的醫(yī)學分支。即減少組織創(chuàng)傷，降低創(chuàng)傷引起全身反應的外科。

1993 年，Newman 和 Smith 等［2，3］分別報道了一種不用氣腹、但是利用腹腔鏡器械進行手術操作的微創(chuàng)外科技術。我院采用微創(chuàng)內視鏡手術是利用一能夠取出手術切除標本的切口作為手術操作通道。利用特制的瓶頸狀深部拉鉤建立可進行手術操作的后腹腔。通過切口置入腹腔鏡和腹腔鏡操作器械。特制的長止血鉗、深部打結器等在直視或監(jiān)視器下進行手術操作。我們采用微創(chuàng)內視鏡手術236例，其中腎癌146例，腎上腺腫瘤73例，腎囊腫17例。不同的疾病微創(chuàng)內視鏡手術操作各有不同。

腎癌微創(chuàng)內視鏡手術，首先利用腸壓板沿腰大肌向內側分離腎臟，深部拉鉤向內側適力牽拉腎臟而形成一操作空間。利用長止血鉗于腎門部分分離結扎切斷腎動靜脈，通過146例臨床實踐我們體會腎動脈分離比較容易，如果將腎動脈完全分離后在進行結扎，由于體位的關系，結扎線結始終位于遠心端，近心端結扎困難。我們認為腎動脈分離應由近心端開始，采取邊分離邊結扎，由近及遠確切結扎切斷腎動脈。腎靜脈的分離，左側較右側容易，可由近及遠，邊分離邊結扎，最后切斷。左側有時需結扎切斷生殖靜脈，但應注意避免損傷腰靜脈引起出血，必要時結扎切斷腰靜脈。右腎靜脈短，分離時較困難，有時需先結扎切斷右輸尿管，沿下腔靜脈向上分離腎下部達腎靜脈，由近及遠邊結扎邊分離至遠端，切斷腎靜脈。結扎切斷輸尿管。腎血管結扎利用深部打結器絲線結扎或縫扎，腎動脈采取近心端雙重結扎加縫扎。腎臟血管、輸尿管結扎切斷后分離腎臟。分離腎臟最難處理的部位是腎外緣上方，我們認為腎臟分離應由下沿輸尿管向上分離至腎門部，再于腎后方向上分離至腎上級，再用短的拉鉤向上牽拉切口，腸壓板向下壓腎臟。腎臟內側利用深部拉鉤向內側牽拉腹膜，利用電鉤或超聲刀分離腎外緣上方，由上后內下至腎門，同時分離保留腎上腺組織。熟練掌握這些操作過程，手術可順利完成。

腎上腺腫瘤微創(chuàng)內視鏡手術主要是腎臟內側和腹膜之間，以及腎上極之間后腹腔的分離。如果單純行腫瘤切除，可以分離出腫瘤，采用超聲刀距腫瘤邊緣0.5cm處切除部分腎上腺及腫瘤，如果行腎上腺及腫瘤切除，左側由內下開始分離，可先結扎切斷中心靜脈再向上分離切除左腎上腺及腫瘤。右側由內下沿下腔靜脈向上分離，再由后上內分離至中心靜脈，右側由于中心靜脈位置較高，且有腎上腺組織遮掩結扎中心靜脈有時較難，可采用血管夾夾閉后切斷。

腎下極囊腫由于位置表淺，處理較易。關鍵是確定好切口的位置，本組18例，手術時間約（10～15）min，但對于腎上極囊腫采取微創(chuàng)內視鏡手術切口只有（3～4）cm操作困難，不如腹腔鏡手術容易操作［4］。

綜上臨床研究表明，微創(chuàng)內視鏡手術具有以下特點：（1）切口?。?～6）cm，僅能取出標本大小的切口，與腹腔鏡手術相比減少1～2個穿刺通道，避免了穿刺通道帶來的并發(fā)癥［5］；（2）不需要氣腹，避免了氣腹并發(fā)癥；（3）絲線結扎腎血管，不需要腹腔鏡昂貴的耗材，降低了醫(yī)療費用。我們認為微創(chuàng)內視鏡手術是適用于腎癌、腎上腺腫瘤、腎下極囊腫的一種微創(chuàng)手術治療方法。

［1］Clayman RV，Kavoussi LR，Soper NJ，et al.Laparoscopic nephrectomy：initial case report［J］.JUrol，1991，146（2）：278-282.

［2］Newman L，Luke JP，Ruben DM，et al.Laparoscopic hemiorrhaphy without pneumoperitoneum［J］.Surg Laparosc Endosc，1993，3（5）：213-215.

［3］Smith RS，F(xiàn)ry WR，Tsoi EK，et al.Gasless laparoscopy and conventional instruments The next phase of mininally invasive surgery［J］.Arch Surg，1993，128（3）：1102-1107.

［4］周林玉，孫友文，陳昊，等.經(jīng)后腹腔鏡手術治療腎囊腫的初步體會［J］.中國內鏡雜志，2004，10（10）：22-24.

［5］那彥群，郭應祿.腹腔鏡手術在泌尿外科的應用［J］.中華泌尿外科雜志，1992，13（5）：302-303.

（編輯 裘孝琦，英文編輯 陳 姜）

Application of the Portless Endoscopic Surgery in Urology

JIANGMing-zhe，KONGChui-ze，MIAOMiao，LIZe-liang，BIJian-bin，LIUXian-kui
（Department of Urology，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China）

ObjectiveTo assess the clinical value of portless endoscopic surgery in urology.MethodsAtotal of 236patients with urological diseases who underwent portless endoscopy under direct vision or monitor were included in this study.Of these 236patients，146had renal cell carcinoma，73had adrenal tumor，and 17had cyst in lower pole of kidney.ResultsThe surgeries were successful in all the patients.The operation time was 50to 135minutes in patients with renal cell carcinoma，40to 100minutes in those with adrenal tumor，and 10to 15minutes in those with cyst in lower pole of kidney.The mean blood loss was 30to 220ml in patients with renal cell carcinoma and 30to 100ml in those with adrenal tumor.There was no blood loss in patients with cyst in lower pole of kidney.For all the patients，the average time of indwelling drainage was 2to 3days，and the average hospitalization time was 5to 7days.All the patients survived disease-free during the follow-up ranging from 0.5to 6years.ConclusionPortless endoscopic surgery is a minimally invasive surgery for treamting renal cell carcinoma，adrenal tumor，and cyst in lower pole of kidney.

renal carcinoma；adrenal tumor；renal cyst；portless endoscopy

R616

A

0258-4646（2010）11-0936-03

遼寧省重點?？平ㄔO項目（21011408086）

姜明哲（1983-），男，碩士.

孔垂?jié)桑珽-mail：xiaoxiao1998@21cn.com

2010-03-18