董巖，趙智，趙華

（中國醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 1.泌尿外科；2.手術(shù)室，沈陽 110001）

嗜鉻細(xì)胞瘤圍手術(shù)期護(hù)理體會

Perioperative Nursing of Patients with Pheochromocytoma

董巖1，趙智1，趙華2

（中國醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 1.泌尿外科；2.手術(shù)室，沈陽 110001）

為提高嗜鉻細(xì)胞瘤患者圍手術(shù)期治療的安全性，回顧性分析32例腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤病例的術(shù)前及術(shù)后的護(hù)理方法，認(rèn)為充分做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后密切觀察，精心護(hù)理是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。

腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤；圍手術(shù)期；護(hù)理體會

1 臨床資料

1.1 一般資料

本院2007年1月至2009年1月共收治腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤病例32例。其中男性10例（32.2%），女性22例（67.8%），年齡29～63歲，平均43.6歲。臨床上均有高血壓表現(xiàn)，其中持續(xù)性高血壓陣發(fā)性加劇17例（53.1%），陣發(fā)性高血壓15例（46.9%），發(fā)作時(shí)血壓波動在（160～270）/（120～210）m m Hg，高血壓發(fā)作時(shí)所有病歷均出現(xiàn)頭痛、頭暈、視物模糊、胸悶、心悸，出現(xiàn)暈厥8例（25%），伴嚴(yán)重心率失常4例（12.5%），并發(fā)高血糖4例（12.5%）。

1.2 實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查

尿3-甲氧-4-羥杏仁酸增高25例，血、尿兒茶酚胺測定增高29例。B超、CT檢查均提示腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，其中位于左側(cè)18例（56.3%），右側(cè)14例（43.8%），腫瘤直徑3～16c m。

1.3 治療結(jié)果

本組32例病例經(jīng)過術(shù)前護(hù)理，狀況良好達(dá)到手術(shù)要求，均在全麻下行手術(shù)治療，術(shù)后病理提示全部為嗜鉻細(xì)胞瘤。術(shù)后經(jīng)嚴(yán)密觀察，所有患者恢復(fù)良好，術(shù)后血壓降至正常29例（90.6%），血壓有所下降但仍高于正常3例（9.4%）。無高血壓危象、出血、感染等并發(fā)癥及圍手術(shù)期死亡病例發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理：由于腫瘤分泌大量的兒茶酚胺，使患者情緒一直處于高度緊張狀態(tài)，輕微刺激甚至安靜情況下均可能出現(xiàn)血壓極度升高，嚴(yán)重可出現(xiàn)暈厥或心血管意外，危及患者生命。加強(qiáng)心理護(hù)理，減輕患者思想壓力，舒緩緊張情緒具有重要作用：（1）首先應(yīng)保持病房內(nèi)安靜，盡量減少不良刺激。（2）護(hù)士對待患者應(yīng)熱情，主動與患者溝通，以便了解患者顧慮，并向其耐心簡要地講解該病的特點(diǎn)、手術(shù)方法及麻醉方式。讓患者更多地了解疾病，減少擔(dān)心。（3）如患者情緒不穩(wěn)定或手術(shù)前夜緊張無法入睡，可給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜安眠藥物治療。

2.1.2 生活護(hù)理：由于患者血壓較高，應(yīng)給予低鹽低脂低糖，高蛋白、高維生素、清淡易消化飲食，避免辛辣刺激及冷硬食物，鼓勵患者多食水果蔬菜，忌煙酒。收縮壓在200m m Hg以上者應(yīng)囑患者絕對臥床，避免劇烈活動以防止血壓波動引起心力衰竭或心腦血管意外。指導(dǎo)患者練習(xí)咳痰，為術(shù)后患者早日咳痰作準(zhǔn)備。保持患者大便通暢，便秘時(shí)，應(yīng)用開塞露。

2.1.3 監(jiān)測護(hù)理及藥物應(yīng)用：密切檢測患者血壓、心率變化，術(shù)前要求血壓控制在120/80m m Hg左右，心率控制在80次/m i n左右。術(shù)前常規(guī)采用α-受體阻滯劑，一般為酚芐明10m g，每8h1次口服。如血壓控制效果不好，可逐漸增加酚芐明的劑量，一般可增加到（20～40）m g/d。如心率超過100次/m i n，給予β-受體阻制劑，如心得安，每次10m g，日3次口服控制心率。一旦患者發(fā)生高血壓危象，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，給予心電監(jiān)護(hù)觀察患者血壓、心率變化，并根據(jù)醫(yī)囑給予相應(yīng)處理。這里需要注意的是，在服用β-受體阻制劑之前，必須先服用α-受體阻制劑，在血壓得到控制之后再服用β-受體阻制劑，否則容易加重血壓升高，進(jìn)而出現(xiàn)肺水腫。應(yīng)督促患者按時(shí)吃藥，不能隨意停藥，告之患者用藥后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，主要是體位性低血壓，應(yīng)指導(dǎo)患者正確的活動方法，以免發(fā)生暈厥，造成意外。

2.1.4 補(bǔ)充血容量：由于嗜鉻細(xì)胞瘤分泌大量的兒茶酚胺，使周圍血管長期處于收縮狀態(tài)，微血管壁缺氧，通透性增加，血漿滲出，血容量減少，再加上使用α-受體阻滯劑，血管床擴(kuò)張，手術(shù)摘除腫瘤后，回心血量及有效輸出量遞減，患者有可能發(fā)生嚴(yán)重的低血容量休克［1］。一般手術(shù)前3d按照醫(yī)囑給予輸血、平衡溶液、生理鹽水，每日在2000m l左右，以改善組織灌注量和微循環(huán)。

2.1.5 術(shù)前準(zhǔn)備：經(jīng)過降壓和擴(kuò)容治療后［2］，血壓控制在120/80m m Hg左右，心率<90次/m i n，血細(xì)胞<45%時(shí)可行手術(shù)。術(shù)前應(yīng)禁食水12h，灌腸，并備血術(shù)中使用，準(zhǔn)備好氫化可的松替代治療

2.1.6 預(yù)防高血壓危象：嗜鉻細(xì)胞瘤的患者術(shù)前術(shù)后均有可能發(fā)生高血壓危象。術(shù)前患者一般血壓較不穩(wěn)定，表現(xiàn)為陣發(fā)性高血壓，常因變動體位、用力排便排尿、情緒激動、灌腸刺激等引起，所以應(yīng)盡量避免誘因，護(hù)士指導(dǎo)患者變動體位時(shí)應(yīng)緩慢，排便排尿時(shí)應(yīng)有家屬陪護(hù)，平時(shí)應(yīng)保持情緒穩(wěn)定。一旦發(fā)生高血壓危象，應(yīng)立即通知醫(yī)師，應(yīng)給予立喜定，并密切關(guān)注患者血壓、脈搏、心率變化。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 常規(guī)全麻術(shù)后護(hù)理：全麻未清醒者應(yīng)去枕平臥，一般術(shù)后6h可墊枕頭。頭偏向一側(cè)，防止嘔吐導(dǎo)致誤吸。持續(xù)低流量吸氧［3］。

2.2.2 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)：密切觀察患者心率、血壓、呼吸變化。建立2條靜脈通路，一條用微泵調(diào)整藥液控制血壓，另一條用來輸液、輸血。備好搶救藥物，并根據(jù)患者血壓變化，調(diào)整控制血壓藥物的使用，術(shù)后24～72h設(shè)專人護(hù)理。每小時(shí)記錄1次，如出現(xiàn)病情不穩(wěn)定，需及時(shí)通知醫(yī)師，并每15m i n記錄1次。

2.2.3 保持引流通暢：固定引流管和導(dǎo)尿管于床邊合適位置，應(yīng)防止患者在意識不清醒時(shí)將引流管拔出。定時(shí)擠壓引流管內(nèi)引流液，保持引流管通暢，觀察引流液和尿液的量、性質(zhì)和顏色，每小時(shí)記錄引流量和尿量，按時(shí)倒掉引流液和尿液，及時(shí)更換引流袋。

2.2.4 預(yù)防感染：術(shù)后密切監(jiān)測患者體溫，術(shù)后3d體溫持續(xù)38℃以上，并有逐漸升高的趨勢，應(yīng)考慮感染的可能。腎上腺血管豐富，手術(shù)中可能止血不徹底［4］，觀察切口有無紅腫、溢膿，如有波動感，需拆除部分縫線引流。做藥敏試驗(yàn)后，選擇敏感抗生素抗炎治療?；颊咝g(shù)后臥床無法翻身時(shí)，應(yīng)定時(shí)給患者按摩受壓的皮膚，防止褥瘡發(fā)生?；颊咝g(shù)后清醒后即鼓勵咳嗽、咳痰，保持呼吸道通暢，提高血氧飽和度。早期麻藥藥效未完全消失，此時(shí)咳嗽疼痛明顯感覺較差；早期痰液量少并且濕潤，容易咳出；最重要的是有利于肺的膨脹，不宜發(fā)生肺炎和肺不張?；颊哐獕浩椒€(wěn)后鼓勵患者經(jīng)常更換體位，輕扣患者后背，協(xié)助患者排痰。必要時(shí)上腹帶，咳痰費(fèi)力時(shí)可遵醫(yī)囑給予霧化吸入。

2.2.5 激素替代治療：腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除后，腎上腺皮質(zhì)可能有不同程度的缺血、損傷，導(dǎo)致腎上腺功能不足而發(fā)生腎上腺危象，需要及時(shí)補(bǔ)充皮質(zhì)激素。患者術(shù)后24h常表現(xiàn)為血壓下降、四肢酸痛、腰痛、疲乏無力，甚至嗜睡，體溫升高，脈搏減慢。應(yīng)立即通知醫(yī)師，給予氫化可的松200m g/d靜滴，能有效地防止本病的發(fā)生［5］。通常第1天，100m g，2次/d，第2天，上午100m g，下午50m g，以后逐日減量。注意每次在30m i n內(nèi)滴完。

通過總結(jié)分析本組32例腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤圍手術(shù)期的護(hù)理，可以體會到該疾病主要癥狀是高血壓及代謝的改變，維持血壓尤為重要，術(shù)前對高血壓造成影響的因素應(yīng)全面了解，術(shù)中術(shù)后血壓監(jiān)測及其他身心方面的護(hù)理要細(xì)心。我們認(rèn)為雖然腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，但只要充分認(rèn)識其病情特點(diǎn)及疾病的變化特點(diǎn)，認(rèn)真做好術(shù)前準(zhǔn)備和密切的術(shù)后觀察護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，針對性的給于護(hù)理和藥物治療，防治并發(fā)癥，能有效的提高手術(shù)成功率，使患者安全的度過圍手術(shù)期，獲得有效的治療。

［1］付巍，孫暉，丁麗君.腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤圍手術(shù)期的護(hù)理［J］.中國初級衛(wèi)生保健，2005，19（6）：61.

［2］朱禮坤.腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)前術(shù)后護(hù)理［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2006，3（24）：825.

［3］盧金鳳，劉愛云，孫吉花，等.52例嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)前術(shù)后的護(hù)理［J］.臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2004，13（7）：540.

［4］黃玉紅，陸杰榮，楊玲.嗜鉻細(xì)胞瘤圍手術(shù)期的護(hù)理［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2006，28（11）：1839-1840.

［5］陶小琴，楊曉玲.嗜鉻細(xì)胞瘤圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)［J］.福州總醫(yī)院學(xué)報(bào)，2004，7（11）：31-32.

（編輯 裘孝琦，英文編輯 陳 姜）

R473.73

A

0258-4646（2010）11-0976-02

遼寧省教育廳高?？蒲谢鹳Y助項(xiàng)目（2008863）

董巖（1978-），女，學(xué)士，護(hù)師.

趙華，E-mail：HUAZHAO1961@163.com

2010-04-19嗜鉻細(xì)胞瘤是臨床上較少見的功能性腫瘤，是發(fā)生在腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)或其他部位嗜鉻組織的腫瘤，其中大部分發(fā)生在腎上腺髓質(zhì)，約占75%。其特點(diǎn)是腫瘤或腎上腺髓質(zhì)的嗜鉻細(xì)胞分泌大量兒茶酚胺，從而引起血壓升高、代謝紊亂、血糖升高等表現(xiàn)。手術(shù)切除腫瘤是最佳治療方法，但風(fēng)險(xiǎn)很大，因此加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理對提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥和病死率有重要意義?，F(xiàn)對其護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)分析如下：