刁春華 王軍 馬躍 于燕

(遼寧省大連市第二人民醫(yī)院泌尿外科 遼寧大連 116011)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展,醫(yī)療手術技術的提高,預防缺血性腎損傷技術的改進,保留腎單位手術已經(jīng)在國內(nèi)廣泛開展。其主要的特點是不但能有效治療腎腫瘤,而且能最大限度地保留有效腎單位組織,很大程度上使患者免除了術后血液透析或腎移植的后顧之憂。

1 對象與方法

1.1 對象

2006年2月1日至2008年5月30日在我院泌尿外科接受NSS治療的43例腎細胞癌患者,其中,男27例,女16例,平均年齡55歲(21～79歲)。均為查體發(fā)現(xiàn)的無癥狀早期腎癌,根據(jù)2007年版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》,其中2例對側(cè)腎因外傷已經(jīng)被切除,對側(cè)腎功能不全14例,對側(cè)腎正常4例。術前CT等影像檢查腫瘤直徑1.5～3.0cm,平均2.6cm。腫瘤位于腎上極18例、腎下極25例。術前臨床分期均為T1N0M0。所有患者術前行B超及CT、檢查腎血流圖、胸片,腫瘤位置較深的選擇行靜脈腎盂造影檢查。

1.2 方法

硬膜外麻醉,患者側(cè)臥,第11肋手術入路,沿腎周筋膜表面游離腎臟,不要擠捏腫瘤,確認腫瘤沒有擴散或轉(zhuǎn)移到腎臟周圍組織,方能進行手術。腎臟周圍脂肪外沿游離腎臟,暴露游離腎臟動脈和靜脈血管;若腎蒂脂肪粘連游離困難,則直接使用腎蒂鉗把血管連同脂肪一并阻斷。4例腫瘤直徑≤3.5cm而且有比較完整的假包膜者,可以進行腫瘤剜除術:在腫瘤周圍1.0cm處用尖刀把腎纖維囊切開,然后繞假包膜1.0cm外將正常的腎臟組織切開,把腫瘤和腫瘤表面的脂肪組織一起剜除。剜除后對創(chuàng)面取材做快速活檢。腎臟斷面的血管用4-0可吸收線八字縫合,配合用電刀電燒,止血完成后輕松心耳鉗,進一步止血。處理徹底后使用正腎素鹽水紗布壓迫斷面5m in,將心耳鉗取下。待切除部分斷面快速病理證實無腫瘤組織后,4-0可吸收線連續(xù)縫合斷面的腎盂(盞)切口,用適量的肌漿(肌肉組織剪成漿狀)涂蓋在腎斷面上,切取適當大小的腹膜覆蓋在腎斷面上用4-0可吸收線結(jié)節(jié)縫合。

2 結(jié)果

2.1 手術情況

手術過程中誤扎1根腎上極副腎動脈和2根左腎分支動脈,由此引發(fā)這幾根腎臟血管所供應的部分腎組織缺血壞死的失誤。術后3例出現(xiàn)繼發(fā)性出血狀況,其中經(jīng)保守治療控制2例;另1例術后5h第2次手術中發(fā)現(xiàn)有一條動脈端出血,于是縫扎止血。手術切除腎組織范圍平均距瘤體0.4cm(0.2～1.0cm),術中平均出血量為180m L(50～1000m L)。手術過程中阻斷腎蒂時間均不超過15m in,剜除腎上極腫瘤的同時切去同側(cè)腎上腺和腺體周圍的脂肪組織,腎周留置常規(guī)血漿引流管,術后平臥7d。

2.2 結(jié)果

29例顯示腎透明細胞癌,7例乳頭狀腎細胞癌,5例顆粒細胞癌,2例混合細胞癌。所有手術均為陰性切緣活檢。手術后放置常規(guī)引流管,引流量大約200～700m L,于術后4～7d拔除。過程順利,患者均平安,沒有出現(xiàn)腎周感染、尿路感染或者出血等問題

2.3 術后隨機訪問

平均隨訪時間21個月(13～45個月),2例術后6個月局部復發(fā)者行根治性腎切除,2例患者出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移死亡(雙側(cè)腎癌患者),其余病例未發(fā)現(xiàn)局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移。

3 討論

大量研究證實對側(cè)腎正常的單側(cè)局限性小腎癌,施行NSS手術是安全有效的,并且NSS患者術后的生活質(zhì)量顯著高于NS患者。

有60%以上的腎癌患者是在偶然進行腹部檢查時發(fā)現(xiàn)的。通常情況下這種腎癌的體積小且不容易發(fā)生癌細胞轉(zhuǎn)移,比較適用于進行NSS手術治療。根治性腎切除一直是外科治療腎癌的金標準,但隨著醫(yī)療技術的改進和提高,NSS的應用范圍逐漸擴大。目前保留腎單位手術適應證狀分為三大類,即包括孤立腎腎癌以及雙側(cè)腎腫瘤的絕對適應證、相對適應證(包括單側(cè)腎癌并發(fā)對側(cè)腎可能發(fā)生威脅腎功能的病變?nèi)绺哐獕耗I病、慢性腎盂腎炎、輕中度腎功能不全、膀胱輸尿管反流、腎結(jié)石、腎動脈硬化糖尿病腎病、腎結(jié)核)和選擇適應證。選擇性適應證是指腫瘤直徑<4cm且在單側(cè)腎,對側(cè)腎功能正常情況下的患者可選擇性施行本手術。

NSS并不僅僅是腫瘤剜除術,單純腫瘤剜除術容易造成腫瘤殘留及局部復發(fā)。所以,確定適當?shù)陌踩谐秶M行保腎手術,既能保留足夠多的腎單位,又可以避免腫瘤殘留。

[1]袁銘,夏溟.小腎癌的診斷與治療進展[J].中華泌尿外科雜志,2004,25:787～790.

[2]那彥群,孫則禹,葉章群·中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:8～29.

[3]齊士勇,楊全成.選擇性保留腎單位的腎癌手術研究進展[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志,2006,26(3):337～340.