高思燕

云南大理白族自治州人民醫(yī)院（671000）

人工膝關(guān)節(jié)是模擬正常膝關(guān)節(jié)的解剖形狀制作而成的一種仿生設(shè)計制品，它模仿了膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)，能夠恢復(fù)接近于正常膝關(guān)節(jié)的生理功能。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）已成為許多膝關(guān)節(jié)疾病的重要治療方法，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)能有效解除關(guān)節(jié)部疼痛，矯正關(guān)節(jié)畸形，改善關(guān)節(jié)功能，恢復(fù)行走能力，從而有效提高患者生活質(zhì)量。云南大理白族自治州人民醫(yī)院2007年5月至2010年7月共收治膝關(guān)節(jié)疾患18例，并施于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，在醫(yī)護(hù)人員的精心準(zhǔn)備和緊密配合下，取得了較為理想的效果?，F(xiàn)將圍手術(shù)期的護(hù)理介紹如下。

1 臨床資料

本組病例共18例，其中男性7例，女性11例；雙側(cè)3例，單側(cè)15例；年齡在42～84歲，平均年齡65歲；膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎1例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例，患者均有不同程度的患肢關(guān)節(jié)疼痛，行走困難。術(shù)后隨訪患者膝關(guān)節(jié)疼痛消失，能常規(guī)行走，能進(jìn)行日常的生活自理，無1例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者多為老年人，由于膝關(guān)節(jié)長期疼痛，功能障礙，使患者對手術(shù)既期盼，又恐懼，針對患者的這種心理，我們主動熱情接待，親切自然的介紹病房環(huán)境，向患者講述手術(shù)過程及康復(fù)鍛煉的意義和方法，使患者熟悉手術(shù)后只有通過有效的功能鍛煉才能提高手術(shù)效果，主動向患者及家屬講解手術(shù)的必要性，介紹本科醫(yī)師的技術(shù)力量，同時向患者介紹相同成功病例，消除患者顧慮及恐懼，以最佳的心理狀態(tài)接受手術(shù)，從而保證手術(shù)順利實施。

2.2 術(shù)前相關(guān)技術(shù)指導(dǎo)及嘗試

①訓(xùn)練患者床上使用大小便器，以免術(shù)后體位改變，疼痛等致排便困難而增加痛苦；②呼吸道訓(xùn)練，進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，以增加肺活量，減少殘余肺氣量，鼓勵患者做有效咳嗽、咳痰，一般采用讓患者深呼吸后用胸腹的力量作最大力的咳嗽、咳痰，3次/d，10s/次，這種訓(xùn)練有利于患者術(shù)后痰液咳出，預(yù)防肺部感染；③關(guān)節(jié)連續(xù)被動活動器的使用，大部分患者使用此機(jī)器進(jìn)行活動都有恐懼心理，懼怕疼痛，懷疑自己是否能夠承受，故術(shù)前一定要教會患者如何使用，以利于術(shù)后早期康復(fù)鍛煉的開展；④助行器的使用，主張患者術(shù)后不使用拐杖，因患者患病時間長，臂力不夠，易發(fā)生意外，助行器有四個支撐點，對患者使用安全，故術(shù)前一定要讓患者訓(xùn)練，并將高度調(diào)解合適，為術(shù)后下床安全使用做準(zhǔn)備。

2.3 術(shù)前準(zhǔn)備

①完善各項常規(guī)檢查報告，如三大常規(guī)、凝血機(jī)制、各種生化指標(biāo)、C反應(yīng)蛋白、心電圖及胸片等；②術(shù)前1d備皮，刮凈手術(shù)區(qū)域毛發(fā)，清潔皮膚后，碘伏消毒，無菌敷料包扎；③術(shù)前1h靜脈滴注預(yù)防性抗生素1次，預(yù)防手術(shù)感染。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 嚴(yán)密監(jiān)測病情

術(shù)后給多功能心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測生命體征及血氧飽和度，嚴(yán)密病情觀察，警惕大出血或失血休克，因行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)創(chuàng)面大，又要切除部分骨質(zhì)，再者多為老年人，老年人血管脆性增加，凝血功能低下，易致切口滲血，因而接患者時應(yīng)向麻醉師了解術(shù)中情況，尤其是出血情況（量），術(shù)后24h內(nèi)盡量少搬動患者，尤其是術(shù)后6h內(nèi)，以免加重出血，注意觀察切口敷料有無滲血跡象，注意觀察引流液的顏色、量，確保引流通暢，禁止負(fù)壓引流，避免引流管道受壓、扭曲、打結(jié)，致血液殘留在關(guān)節(jié)腔內(nèi)。

3.2 預(yù)防深靜脈血栓

深靜脈血栓是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后嚴(yán)重和常見并發(fā)癥。文獻(xiàn)報道，在沒有采取任何預(yù)防措施的情況下，單膝術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率在50%，雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生率在75%，即使在采取藥物或機(jī)械預(yù)防的情況下，其發(fā)生率在15%～20%。針對上述資料，云南大理白族自治州人民醫(yī)院對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者采取了積極的護(hù)理預(yù)防措施。

3.2.1 藥物預(yù)防

低分子肝素，高凝患者術(shù)前12h用，常規(guī)術(shù)后12～24h（撥硬膜外管后2～4h）常規(guī)量，皮下注射，或術(shù)后4～6h給常規(guī)量1/2，次日恢復(fù)至常規(guī)量，按《指南》推薦連續(xù)使用10d。

3.2.2 物理預(yù)防

①術(shù)后足跟至膝關(guān)節(jié)以上用彈力繃帶輕微包扎，并將下肢略抬高，以促進(jìn)下肢血液回流；②使用下肢靜脈泵，利用機(jī)械原理促使下肢靜脈血流加速，減少血液滯留，降低DVT的發(fā)生率；③其他輔助措施，如教患者主動屈伸踝關(guān)節(jié)，鼓勵患者勤翻身，早期功能鍛煉，做深呼吸，咳痰動作，術(shù)后2～3d給患者做由足至大腿的按摩等。

3.3 壓瘡的預(yù)防

由于術(shù)后機(jī)體反應(yīng)低下，臥床時間長，活動減少，患者易發(fā)生壓瘡，因此術(shù)后早期應(yīng)積極采取預(yù)防措施，預(yù)防措施如下：①術(shù)后患者每2～3h將健側(cè)臀部墊起30min，減少局部受壓，每日用溫水擦洗受壓皮膚骨突部位，用紅花酒精按摩骨突部位，促進(jìn)血液循環(huán)；②保持患者皮膚清潔、干燥，保持床鋪整潔、平整、無碎屑；③術(shù)后6h可協(xié)助患者側(cè)身，健側(cè)臥位，患側(cè)用支具保持膝關(guān)節(jié)伸直。

3.4 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練及護(hù)理

術(shù)后1～3d，暫不活動膝關(guān)節(jié)，以訓(xùn)練恢復(fù)肌肉力量和促進(jìn)下肢血液循環(huán)為主，防止血栓形成，可對患肢做被動活動，如幫患者按摩，屈伸踝關(guān)節(jié)等，同時教會患者做屈伸踝關(guān)節(jié)及伸膝活動，通過鍛煉可以消除患肢腫脹，預(yù)防血栓形式及協(xié)調(diào)大小腿肌肉舒縮，術(shù)后4～7d，根據(jù)病情，可使用關(guān)節(jié)被動活動器（CPM）可在床上教患者滑動腳做膝關(guān)節(jié)輕微屈曲，然后盡量伸直關(guān)節(jié)，并逐漸增大角度，使膝關(guān)節(jié)最大限度被動屈曲達(dá)90°，爭取完成伸直膝關(guān)節(jié)，這一運(yùn)動對下肢靜脈血栓的形成起一定預(yù)防作用，又可以使剛剛更換的人工關(guān)節(jié)提前進(jìn)入角色和有效預(yù)防周圍軟組織粘連。術(shù)后8～14d，膝踝關(guān)節(jié)同時運(yùn)動爭取主動屈曲膝關(guān)節(jié)達(dá)90°，可主動伸直膝關(guān)節(jié)，同時協(xié)助患者下地用助行器練習(xí)行走。

4 體 會

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的護(hù)理是骨科護(hù)理中較為復(fù)雜的技術(shù)，其圍手術(shù)期的處理要求較高，要取得手術(shù)的成功及優(yōu)良的效果，除了醫(yī)師熟練精湛的技術(shù)外，其手術(shù)前后的圍手術(shù)期的正確護(hù)理至關(guān)重要，也直接影響手術(shù)的療效。本組患者經(jīng)過醫(yī)護(hù)的緊密配合取得良好效果。筆者深深體會到，手術(shù)前仔細(xì)耐心的心理護(hù)理可消除或減輕患者的精神壓力，有助于提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心，術(shù)前相關(guān)技術(shù)的指導(dǎo)及嘗試，能使患者手術(shù)后較順利有效的進(jìn)行術(shù)后排便、咳嗽，減少并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測病情，正確的觀察和護(hù)理，是預(yù)防并發(fā)癥的重要保證，術(shù)后及時活動，鍛煉，被動活動器的使用和正確的康復(fù)指導(dǎo)能提高手術(shù)的療效。