周 夏

廣西合浦縣紅十字會醫(yī)院（536100）

病歷是患者發(fā)病原因、醫(yī)治過程以及最終臨床治療結(jié)果的真實、完整的記錄，同時，也是反映患者就診醫(yī)院醫(yī)療水平、整體管理效能以及醫(yī)護人員服務(wù)質(zhì)量的重要工具。所以說，病歷可以從某一個局部反映出一個醫(yī)院的總體管理情況。因此，病歷的填寫、歸檔，尤其是病歷歸檔中的質(zhì)量控制不容忽視，是患者整個醫(yī)療過程的最為重要一環(huán)，它將作為“檔案”真實地反映患者病癥的發(fā)病原因以及醫(yī)治過程，可為醫(yī)學(xué)研究和患者的再次發(fā)病提供必要的資料參考，并且其在醫(yī)患糾紛也有一定的重要地位[1]。

1 護理文件書寫中的常見問題

1.1 長期或臨時醫(yī)囑出現(xiàn)執(zhí)行護士漏簽名現(xiàn)象，或者臨時醫(yī)囑的具體執(zhí)行時間與醫(yī)囑上簽的時間不一致，又或者是臨時醫(yī)囑在執(zhí)行后忘記在病歷上進行記錄。

1.2 患者體溫單記錄的體溫與護理記錄單上的不一致，高熱患者在接受降溫措施后，體溫產(chǎn)生變化時，體溫單根本就沒有相關(guān)升降的記錄，或者是體溫單上忘記標記頁數(shù)、住院號等。

1.3 重癥患者的護理記錄單上體現(xiàn)為出、入量錯誤記錄，甚至部分醫(yī)護人員對患者使用藥物時劑量單位的記錄也和醫(yī)囑有一定的差距。尤其是在降顱內(nèi)壓、降溫、調(diào)整血壓的藥劑使用時，記錄和觀察的數(shù)據(jù)很不詳細或無記載。

1.4 部分護理人員由于對患者病情的觀察不全面，導(dǎo)致在護理記錄單書寫時，對患者病情描述存在模糊不清的現(xiàn)象，不僅條理紊亂，而且內(nèi)容也不全面。

1.5 患者的入、出院護理評估表中內(nèi)容的填寫存在漏項現(xiàn)象。入院時對患者身體檢查不細致，出院時又出現(xiàn)評估表上所填寫的診斷與出院首頁的出院診斷不一致，對患者的出院指導(dǎo)填寫不全面等。

1.6 護理人員對各種醫(yī)學(xué)術(shù)語的使用不規(guī)范

2 原因分析

2.1 護理人員的法制觀念不足，受傳統(tǒng)觀念影響自我保護意識不到位，一致都認為只要認真執(zhí)行醫(yī)囑，為患者提供良好的護理就可以了，記錄單上書寫質(zhì)量的好壞并不重要。還沒有充分認識到醫(yī)療糾紛舉證證明中護理記錄的重要作用。

2.2 大多數(shù)護理人員往往是做與寫分離，多數(shù)人在開始實行新的護理記錄時不知如何寫，常常是做的多于寫的。甚至有些護理人員還片面地認為，護理記錄是為了專管部門的檢查，根本沒有認識到病歷記錄對患者病情、治療護理情況及醫(yī)師所采取的治療手段的重要性，而是憑主觀臆想，最終導(dǎo)致“記錄分離”的狀況[2]。

2.3 護士短缺、職責不明確，護士的工作往往比較繁忙，除了要完成日常的治療和護理工作外，還要花大量的時間和精力去處理類似于劃價、取藥等非護理的工作，在這種情況下，其書寫的質(zhì)量根本得不到保證。

2.4 醫(yī)院管理方法不妥，造成部分護士長對護士書寫質(zhì)量的忽視，使病歷的書寫質(zhì)量達不到應(yīng)有的要求。如果強制把這些病歷入庫歸檔，就會導(dǎo)致病歷帶病歸檔情況的發(fā)生，同時，又因為日常醫(yī)師對病歷的拖欠，交病歷的高峰期就推至到了月底，最終導(dǎo)致護士長對出院患者的病歷無法進行有效的質(zhì)量控制。

2.5 護理人員對專科護理知識認識不足，而護士本身所具有的基礎(chǔ)護理和?？谱o理的知識是其書寫質(zhì)量得到保證的關(guān)鍵因素之一，如果這些知識缺乏，就會造成其書寫的質(zhì)量不高。

3 歸檔病歷護理質(zhì)控體會

3.1 強化病歷填寫的基礎(chǔ)培訓(xùn)，這是提高病歷歸檔護理質(zhì)控質(zhì)量的前提基礎(chǔ)。要不時地加強對護理人員書寫病案文件的規(guī)范性教育，對新上崗的護理人員必須進行崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后才可以上崗。要求護理人員對病歷的書寫，要遵循真實、準確、及時和完整的原則，一定要做到誰執(zhí)行誰記錄、誰簽字誰負責，促進醫(yī)護人員工作責任心的提高，首先從思想上對護理病歷具有的法律效力有一個深入的認識[3]。

3.2 注重?？谱o士的培養(yǎng)，進一步提高護理人員的?？谱o理水平，有計劃地對年青護士進行輪轉(zhuǎn)?？赏ㄟ^業(yè)務(wù)的學(xué)習(xí)、床旁護理查房、晨間的提問、外派進修等學(xué)習(xí)方式進行?？谱o士的培養(yǎng)，要以?？谱o理作為各種理論及操作考試的主要測試課程，以達到進一步提高護士?？谱o理水平，減少書寫缺陷的目的。

3.3 對病歷進行嚴格管理，這是歸檔病歷護理質(zhì)控質(zhì)量提高的關(guān)健因素。第一，在科室運行期間要加強對病歷的運行質(zhì)控。各科質(zhì)控人員對本科住院患者的病歷要隨時地進行查閱，一定要按照病歷的書寫規(guī)范和要求去書寫，一旦發(fā)現(xiàn)問題務(wù)必要及時改正。第二，護理人員要不斷提高自身的質(zhì)量意識，強化對各個環(huán)節(jié)的管理。堅持上環(huán)節(jié)為下環(huán)節(jié)把關(guān)，及時發(fā)現(xiàn)并解決問題。第三，采取各種不同的方式進行病歷管理知識的普及，形成人人具有病歷質(zhì)量的意識，人人是病歷質(zhì)量把關(guān)人的良好局面。

3.4 歸檔病歷護理質(zhì)控質(zhì)量提高的重點就是護理人員對法律責任的充分認識，在法律上，病歷是一種具有法律效力的醫(yī)療文件，他是醫(yī)療糾紛和醫(yī)療訴訟中的重要依據(jù)。所以，病歷管理人員必須具有良好的職業(yè)道德，保護患者的應(yīng)有權(quán)利， 自覺地對病案資料進行安全保管，保證患者病歷的真實性、完整性。

[1]湖南省中醫(yī)管理局.湖南省中醫(yī)醫(yī)院護理管理規(guī)范與工作質(zhì)量標準[S].長沙:湖南科技出版社,2004:30.

[2]解穎,沙儒.護理記錄缺陷分析[J].中華護理雜志,2003,35(5):362-364.

[3]李保蘭,張秀蘭.護理記錄中存在的問題及對策[J].重慶醫(yī)學(xué),2003,32(7):959-960.