李學智

吉林省梨樹縣雙河鄉(xiāng)衛(wèi)生院（136517）

慢性乙型肝炎又稱血清性肝炎，是由于乙型肝炎病毒（HBV）引起的全身性疾病，肝臟病變最明顯，彌散于整個肝臟?；静∽?yōu)楦渭毎冃浴乃?、炎性細胞浸潤，肝細胞再生，纖維組織增生。HBV感染的特點為臨床表現(xiàn)多樣化，潛伏期較長（45～160d，平均65～90d），病程超過6個月。①慢性遷延性肝炎（慢遷肝）臨床癥狀輕，無黃疸或輕度黃疸、肝臟輕度腫大，脾臟一般觸不到。②慢性活動性肝炎（慢活肝）臨床癥狀較重、持續(xù)或反復出現(xiàn)，體征明顯，如肝病面容、蜘蛛痣、肝掌，可有不同程度的黃疸。肝臟腫大、質地中等硬，多數(shù)脾腫大。肝功能損害顯著，ALT持續(xù)或反復升高，麝濁明顯異常，血漿球蛋白升高，A/G比例降低或倒置。部分患者有肝外表現(xiàn)，如關節(jié)炎、腎炎、干燥綜合征及結節(jié)性動脈炎等。也可見到無黃疸者及非典型者，雖然病史較短，癥狀輕，但具有慢性肝病體征及肝功能損害；或似慢性遷延性肝炎，但經肝組織病理檢查證實為慢性活動性肝炎。近年隨著HBV-DNA前C基因突變的研究進展，將慢性乙型肝炎分為兩種：①HBeAg陽性慢性肝炎（典型慢性乙型肝炎）由HBV野型株感染所致，其病程經過中有HBeAg陽性和抗-HBe陽性兩個階段。符合既往的看法，HBeAg陽性代表體內HBV復制活躍，血清中HBV-DNA陽性，肝功能損害且有肝組織的病理變化。當HBeAg轉陰，抗-HBe轉陽，代表HBV復制減弱或停止，血清中HBV-DNA轉陰，肝功能恢復正常，肝組織病變改善。②抗-HBe陽性慢性肝炎（非典型慢性乙型肝炎）認為由HBV前C基因突變株感染所致。其血清中HBeAg陰性、抗-HBe陽性，體內HBV-DNA仍進行復制，肝臟顯示進展的嚴重病變，易發(fā)展為重型肝炎[1]。

1 臨床癥狀

1.1 全身癥狀

患者常感到乏力、體力不支，下肢或全身水腫，容易疲勞，打不起精神，失眠、多夢等乙型肝炎癥狀。少數(shù)人還會有類似感冒的乙型肝炎癥狀。

1.2 消化道癥狀

常出現(xiàn)食欲不振、惡心、厭油、上腹部不適、腹脹等明顯的乙型肝炎癥狀。

1.3 黃疸

會出現(xiàn)黃疸，皮膚小便發(fā)黃，小便呈濃茶色等乙型肝炎癥狀。

1.4 肝區(qū)疼痛

肝臟一般不會感覺疼痛，當乙型肝炎惡化時，乙型肝炎患者右上腹、右季肋部不適、隱痛等乙型肝炎癥狀。

1.5 肝脾腫大。

1.6 手掌表現(xiàn)出現(xiàn)肝掌。

1.7 皮膚表現(xiàn)面色晦暗或黝黑，蜘蛛痣。

2 乙型肝炎慢性化的因素

當乙型肝炎病毒入侵人體后，約 65%的感染者并不發(fā)病，僅表現(xiàn)為短暫的亞臨床癥狀，出現(xiàn)輕度、一過性疲乏和納差，大多數(shù)受染者并未介意，而體內的肝炎病毒已被清除，高水平的表面抗體已經產生，對乙型肝炎獲得了較持久的免疫能力。約25%的感染者要發(fā)病，表現(xiàn)為典型的急性黃疸型或急性無黃疸型的臨床經過。約10%的感染者常由急性變慢性或一開始就表現(xiàn)為慢性乙型肝炎。目前認為除遺傳因素和種族因素外，以下幾個方面在乙型肝炎慢性化中有重要意義：

2.1 免疫功能低下者。如腎移植、腫瘤、白血病、艾滋病、血液透析患者感染乙型肝炎病毒后常易演變?yōu)槁愿窝?。乙型肝炎發(fā)病的急性期使用腎上腺糖皮質激素等免疫抑制劑治療者，常能破壞患者體內的免疫平衡，也容易使急性肝炎轉變?yōu)槁浴?/p>

2.2 既往有其他肝炎或肝病史者，或有并發(fā)病癥者，再感染乙型肝炎病毒時不僅容易急轉慢，而且預后較差。

2.3 急性或隱匿起病的無黃疸型肝炎患者比急性黃疸型肝炎患者容易發(fā)展為慢性。

2.4 最初感染乙型肝炎病毒時的患者年齡。資料表明：新生兒感染乙型肝炎病毒，約90%～95%要成為慢性攜帶者；兒童期感染乙型肝炎病毒后約20%;成人約10%發(fā)展為帶毒狀態(tài)。

2.5 其他因素

如急性期的肝炎患者過度勞累、酗酒、性生活過度、吸毒、應用損害肝臟的藥物、營養(yǎng)不良、有其他病原微生物的嚴重感染或濫用藥品等均可由急性轉為慢性。

臨床上發(fā)現(xiàn)轉氨酶持續(xù)高水平超過1個半月不降者，急性乙型肝炎表面抗原持續(xù)陽性在12周以上，乙型肝炎e抗原陽性8～ 10周以上不轉陰者，就可能發(fā)展為慢性乙型肝炎。

3 鑒別診斷

3.1 藥物性肝炎

①既往有用藥史；②臨床癥狀輕，單項ALT升高，嗜酸粒細胞增高；③停藥后癥狀逐漸好ALT恢復正常。

3.2 膽石癥

既往有膽絞痛史，高熱寒戰(zhàn)、右上腹痛、莫非征（Murphy征）陽性，白細胞增高，中性粒細胞增高。

3.3 原發(fā)性膽法性肝硬化

特點為：①中年女性多見；②黃疸持續(xù)顯著，皮膚瘙癢，常有黃色瘤，肝脾腫大明顯，ALP顯著升高，大多數(shù)抗線粒體抗體陽性；③肝功能損害較輕；④乙型肝炎標志物陰性。

3.4 肝豆狀核變性（Wilson?。?/p>

常有家族史，多表現(xiàn)有肢體粗大震顫，肌張力增高，眼角膜邊緣有棕綠色色素環(huán)（K-F環(huán)），血銅和血漿銅藍蛋白降低，尿銅增高，而慢活肝血銅和銅藍蛋白明顯升高。

3.5 妊娠期急性脂肪肝

多發(fā)生于妊娠后期。臨床特點有：①發(fā)病初期有急性劇烈上腹痛，淀粉酶增高，似急性胰腺炎；②雖有黃疸很重，血清直接膽紅素增高，但尿膽紅素常陰性。③常于肝功能衰竭出現(xiàn)前即有嚴重出血及腎功能損害，ALT升高，但麝濁常正常；④B型超聲檢查為脂肪肝波形，以助早期診斷，確診靠病理檢查。

3.6 肝外梗阻性黃疸如胰腺癌、總膽管癌、慢性胰腺炎等需鑒別[2]。

4 慢性肝炎的治療

應根據(jù)臨床類型、病原學的不同型別采取不同的治療措施?？偟脑瓌t是：以適當休息、合理營養(yǎng)為主，選擇性使用藥物為輔。應忌酒、防止過勞及避免應用損肝藥物。用藥要掌握宜簡不宜繁。主要包括抗病毒復制、提高機體免疫功能、保護肝細胞、促進肝細胞再生以及中醫(yī)藥治療、基礎治療及心理治療等綜合治療。因病情易反復和HBV復制指標持續(xù)陽性，可按情況選用下列方法：

4.1 抗病毒治療

①干擾素（Interferon，IFN）是目前公認的對HBV復制有一定作用的藥物。其作用機制為：a.阻斷病毒繁殖和復制，主要通過抗病毒蛋白（AVP），導致mRNA裂解，阻止HBV復制；b.誘導受感染肝細胞膜Ⅰ類MHC抗原表達。促進Tc細胞的識別和殺傷效應。②口服抗病毒藥物：口服抗病毒藥物以拉米夫定為代表，拉米夫定在細胞內的胸甘酸激酶的作用下發(fā)生磷酸化，其產物可以抑制HIV病毒的反轉錄酶，對HIV的復制有很強的抑制作用，產生抗HBV的作用，與齊多夫定合用[2]。

4.2 免疫調節(jié)藥

目的在于提高抗病毒免疫。

①胸腺肽：通過影響cAMP而增強T細胞活性。用法為每日10～20mg，肌內注射或靜脈滴注，療程2～3個月[2]。②白細胞介素2（IL-2） 能刺激免疫效應細胞增殖及誘生γ-干擾素。用法為每日1000～2000U，肌內注射，1次/d，療程28～56d[2]。

4.3 保護肝細胞藥物

①益肝靈：由水飛薊草種子提取的黃體苷，可穩(wěn)定肝細胞膜，促進肝細胞再生。用法為每次2片、每日3次，療程3個月。②強力寧：自甘草中提取的甘草甜素，對四氯化碳中毒性肝損害有效，對肝炎治療，以降酶作用較好，停藥后有反跳。用法為150mg加入10%葡萄糖液靜脈滴注，每日1次，療程1～2個月，注意對心、腎功能衰竭、嚴重低血鉀、高血鈉癥禁用。孕婦及嬰幼兒不宜用。③聯(lián)苯雙酯，用法為15～25mg，每日3次服用，轉氨酶正常后減量維持，療程6個月。

5 治療三大誤區(qū)

5.1 道聽途說

建議患者在資深醫(yī)師的指導下，按療程服藥，定期復查、復診。

5.2 心理負擔過重

很大程度上取決于個人的免疫狀態(tài)，而免疫狀態(tài)又與個人情緒密切相關。心理負擔過重只會影響預后，對病情毫無益處。所以，對于乙型肝炎患者來說，樂觀地面對現(xiàn)實、積極地配合醫(yī)師治療才是明智的做法。

5.3 盲目忌口

基本原則是綜合營養(yǎng)，水果、蔬菜、肉類、豆制品都需要，但要盡量少吃辛辣刺激和油炸的食品。

6 保肝的食物

6.1 海鮮類，能增強免疫功能，修復破壞的組織細胞、不受病毒侵犯。

6.2 大豆及豆制品，含有豐富的蛋白質、鈣、鐵、磷、維生素B、中等量脂肪及少量碳水化合物對肝臟修復非常有益。

6.4 含鉀豐富的食物，海帶、米糠及麥麩、杏仁果、澄、葡萄干、香蕉、李子、瓜子。

6.5 肝、瘦肉、魚蝦、雞鴨、蛋類等高蛋白、適量脂肪的飲食。

6.6 新鮮的蔬菜、水果及金針菜、大棗、芝麻、山楂等，綠茶對肝臟有好處。

7 飲食六大禁忌

忌辛辣、忌飲酒、忌食加工食品、忌亂用補品、忌過多食用蛋白飲食、忌高銅飲食。肝病患者應少吃海蜇、烏賊、蝦、螺類等含銅多的食品。

8 結 論

國家頒布了相關的多項法律措施，乙型肝炎患者享受和健康人一樣的各項權利，包括求學、就業(yè)和參與公共活動等，社會也一直在呼吁關愛乙型肝炎患者。

[1]馬家驥.內科學[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2006：262-265.

[2]錢之玉.藥學專業(yè)知識[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社,2008：94-270.