陳榮健

福建省莆田市涵江醫(yī)院眼科（351111）

間接性視神經(jīng)損傷是指顱腦外傷后發(fā)生視力喪失或嚴重下降，眼前節(jié)、屈光間質(zhì)、眼底檢查未見異常者[1]。經(jīng)典的臨床特征為，顱腦外傷的患者恢復(fù)意識后，發(fā)現(xiàn)自己一只眼的視力下降甚至消失。在重癥顱腦外傷的急診搶救中容易被忽視?，F(xiàn)將莆田市涵江醫(yī)院自2002年至2009年共收治的55例顱腦外傷合并間接性視神經(jīng)損傷的病例做如下分析。

1 臨床資料

本組男性50例占91%，女性5例占9%，男∶女=10∶1，年齡16～66歲，以30～50歲青壯年男性居多。顱腦受傷部位：同側(cè)眉弓至頭部的創(chuàng)傷，其中偏顳前額部43例占78.1%。傷后眼科會（接）診時間：24h內(nèi)18例，72h后34例，1周后3例。會（接）診時的視力：光感不確切31例，光感16例，眼前指數(shù)以上8例。會（接）診時已行開顱血腫清除等手術(shù)35例。眼部CT檢查結(jié)果：視神經(jīng)管骨折征陽性者8例，陰性47例。眼科方面的治療方法：藥物治療為主；4例經(jīng)藥物治療后轉(zhuǎn)外院行視神經(jīng)管減壓術(shù)。藥物治療以大劑量激素（甲基強的松龍）、血管擴張藥、能量合劑、營養(yǎng)代謝藥物等綜合治療。后期部分病例配合高壓氧艙治療。治療結(jié)果：視力：無光感28例，光感19例，0.1～0.3為6例，0.4以上2例。其中視力恢復(fù)至0.1以上者均為較輕顱腦外傷，患者較清醒或者短暫意識障礙及較早發(fā)現(xiàn)視力障礙者。

2 討 論

外傷性視神經(jīng)損傷要區(qū)分開直接與間接的視神經(jīng)損傷，直接傷通常繼發(fā)于銳器傷，有一些直接傷可通過眼科檢查或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)：視神經(jīng)裂傷、橫斷傷、視神經(jīng)鞘內(nèi)出血、眶內(nèi)出血、眶內(nèi)氣腫等。間接性視神經(jīng)損傷更為常見，作用于頭部的外力傳導(dǎo)至視神經(jīng)導(dǎo)致其受損。但確切機制尚待澄清，既有生物力學(xué)作用，又有脂類過氧化作用，自由基的產(chǎn)生及細胞介導(dǎo)的炎性反應(yīng)等一系列生化反應(yīng)。間接性視神經(jīng)損傷一旦發(fā)生，視力的恢復(fù)難以預(yù)料，往往預(yù)后欠佳。在患者有意識喪失和搶救顱腦外傷等全身損傷情況下，視力喪失容易被忽視，當傷者脫離生命危險后，才發(fā)現(xiàn)視力障礙，有時已相隔了相當長的時間，往往對患者視力部分恢復(fù)造成不利。因此，對于重癥顱腦外傷的意識障礙患者，建議眼科醫(yī)師及時到場，只要有可能就應(yīng)對患者進行粗略視力估計，有時因顱腦外傷時眼瞼腫脹無法打開眼瞼，更應(yīng)強調(diào)用開瞼鉤拉開眼瞼，檢查眼球并根據(jù)瞳孔情況、眼底情況及可能利用的輔助檢查如視覺誘發(fā)電位（VEP），CT等影像學(xué)檢查，盡早發(fā)現(xiàn)患者的視力障礙程度?；诩痹\時的大搶救及視神經(jīng)管骨折征陽性率低等不確定因素，視神經(jīng)管減壓術(shù)往往難以及時有效的進行。因此，早期仍以藥物治療為主，尤其是早期大劑量激素的應(yīng)用。對于改善局部水腫，減輕炎性反應(yīng)，促進循環(huán)，增進視神經(jīng)血供起到一定的作用。配合顱腦外科醫(yī)師，在全身情況允許下，對視神經(jīng)損傷者早期大劑量激素治療。如果不宜全身運用大劑量激素，能否考慮由眼科醫(yī)師在短時間內(nèi)行傷眼的球后或球周局部注射適量激素，可能對患者能得以保存部分視力有一定的幫助。尤其在基層醫(yī)院沒有條件開展視神經(jīng)管減壓術(shù)的情況下，可以為患者贏得寶貴的轉(zhuǎn)診時機，對成功搶救的顱腦外傷患者日后的生活質(zhì)量提高也有利。

[1]藤野貞,童繹,李卓力等.實用臨床神經(jīng)眼科[M].福州：福建科學(xué)技術(shù)出版社,1996.