孫 健 王國(guó)卿 沈鳥(niǎo)松 肖 柯

江蘇省張家港市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)外科（215600）

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSH），占顱內(nèi)血腫的10%。本病特點(diǎn)為頭傷輕微，起病隱匿。自2007年8月至2009年11月張家港市第一人民醫(yī)院共收治CSH 137例?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

張家港市第一人民醫(yī)院患者男112例，女25例，年齡16～88歲，平均63.8歲，其中60歲以上88例，占64%；44-59歲44例，占32%。有明確外傷史者94例，外傷距離入院時(shí)間在3周至2年。原因不明者43例。伴有高血壓病史者40例，伴有糖尿病史者21例。

1.2 臨床癥狀和體征

頭痛、頭暈者97例，不同程度一側(cè)肢體乏力或偏癱者60例，意識(shí)模糊者2例，精神障礙者5例，記憶力減退及反應(yīng)遲鈍者5例，失語(yǔ)者3例。

1.3 影像學(xué)資料

全部病例均行頭顱CT或頭顱MRI檢查，血腫全部位于幕上，其中單側(cè)血腫103例，雙側(cè)血腫34例。CT顯示等密度影者56例，混雜密度影者35例，低密度影者46例。合并同側(cè)蛛網(wǎng)模囊腫2例，合并對(duì)側(cè)硬膜下積液9例。

1.4 手術(shù)治療方法

1.4.1 單孔鉆孔沖洗引流術(shù)

治療CSH首選單孔鉆孔沖洗引流術(shù)，根據(jù)CT或MRI顯示血腫所在部位，一般在血腫中央偏后部位作3～4cm切口，鉆孔位置保持最高位，電鉆鉆孔，形成直徑1～1.5cm骨孔，用咬骨鉗將骨孔后側(cè)咬一斜坡，骨臘封涂骨緣，懸吊硬膜1～2針，雙極電凝燒灼硬膜并十字切開(kāi)，可見(jiàn)暗紅色不凝血流出。對(duì)血腫量大，CT表現(xiàn)混雜密度影者，可將注射器針尖去針頭銳利部分，折彎成接近90°角，向血腫腔上下左右四個(gè)方向沖冼，直至沖洗液為淡紅色至清亮。10～14號(hào)硅膠引流管在皮下潛行3～4cm，置管時(shí)將引流管順骨孔后側(cè)斜坡，緊貼硬腦膜內(nèi)側(cè)面，盡量平行大腦表面，由后向前，輕柔置入硬膜下血腫腔內(nèi)。骨孔與引流管間隙填塞明膠海棉，引流管常規(guī)接引流袋。

1.4.2 雙孔沖洗引流術(shù)

在血腫前上方及下方各鉆一孔，先鉆前孔，再鉆后孔，硬膜下各置管引流，生理鹽水反復(fù)沖洗至清亮后，前孔引流管排氣，后孔引流管排液。

1.4.3 骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)

對(duì)于機(jī)化型CSH則選用骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)，手術(shù)中骨窗范圍應(yīng)稍大，盡可能完全顯露血腫，便于手術(shù)剝離，徹底清除機(jī)化血腫，血腫內(nèi)膜與蛛網(wǎng)膜多無(wú)粘連，易于分離，盡可能切除內(nèi)外膜，以利于腦組織回復(fù)，內(nèi)外膜交界處易出血，可在近緣0.5cm處剪斷，術(shù)中注意嚴(yán)密止血，硬膜下置管引流。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后多采用仰臥頭低位，臥向患側(cè)，多飲水，不用脫水劑，增加等滲補(bǔ)液量；鼓勵(lì)咳嗽，憋氣、吹氣球等方法間歇性增加顱內(nèi)壓，促進(jìn)腦組織膨起，血腫腔閉合；經(jīng)常變換頭部位置，促進(jìn)硬膜下少量積氣、積液的引流；抗生素預(yù)防感染一般3～5d即可，應(yīng)用止血?jiǎng)?～3d；動(dòng)態(tài)CT觀察，了解血腫腔的大小及腦組織膨復(fù)回位情況。引流管一般留置2～5d，當(dāng)引流液色淡量少（＜50mL/d）時(shí)即可拔管。

2 結(jié) 果

126 例行單孔鉆孔沖洗引流術(shù)，4例血腫復(fù)發(fā)，其中2例再次單孔鉆孔沖洗引流術(shù)，1例行雙孔沖洗引流術(shù)，1例骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)。1例CT顯示血腫腔內(nèi)為不均勻中高密度影，提示血腫有不同程度鈣化，血腫包膜機(jī)化，直接行骨瓣開(kāi)顱。1例鉆孔切開(kāi)硬腦膜后，見(jiàn)血腫呈泥沙樣，術(shù)中改骨瓣開(kāi)顱。術(shù)后患者均好轉(zhuǎn)出院。9例未手術(shù)（臨床癥狀輕微，影像學(xué)檢查血腫占位效應(yīng)不明顯），其中6例經(jīng)止血、促進(jìn)腦循環(huán)、支持等治療，血腫不同程度吸收；3例血腫未增大，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。

3 討 論

慢性硬膜下血腫是神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病，多發(fā)生于老年患者，起因多為頭部外傷或同時(shí)長(zhǎng)期服用阿司匹林類藥物，絕大多數(shù)有輕微頭部外傷史，特別是額前或枕后著力時(shí)，腦組織在顱腔內(nèi)前后活動(dòng)范圍大，腦表面的橋靜脈易撕裂，緩慢出血致硬膜下血腫[1]。另有臨床觀察發(fā)現(xiàn)患者在早期頭部受傷時(shí)，CT常出現(xiàn)少量蛛網(wǎng)膜下腔出血，這可能與CSH發(fā)生有關(guān)[2]。少數(shù)患者原因不明。血腫包膜外層內(nèi)毛細(xì)血管不斷破裂出血和血腫局部纖溶亢進(jìn)是疾病的重要誘因。根據(jù)血腫溶解和吸收情況，CT掃描時(shí)表現(xiàn)為高密度至低密度改變，其病變與病程、血腫吸收速度有關(guān)，一般在3周內(nèi)呈高密度，在3～4周呈等密度，超過(guò)1個(gè)月呈低密度，2～4個(gè)月呈混雜密度[3]。

單孔鉆孔沖洗引流術(shù)是治療慢性硬膜下血腫首選的方法，其優(yōu)點(diǎn)在于簡(jiǎn)便、安全、并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快。對(duì)不合作的患者可選擇全麻以利手術(shù)操作。如顱骨厚可將骨孔咬成橢圓形，懸吊硬膜，雙極電凝燒灼硬膜表面血管，避免術(shù)后繼發(fā)性硬膜外血腫。于皮下隧道側(cè)咬骨槽斜坡，增大進(jìn)管角度，減少刺入腦組織風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還有利于通暢引流和減少對(duì)引流管的壓迫。沖洗時(shí)動(dòng)作要輕柔，速度要均勻，避免壓力過(guò)大，向不同方向用生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔的不同部位，至沖洗液清亮為止，以便將血腫腔內(nèi)的纖溶物質(zhì)及纖維蛋白降解產(chǎn)物盡可能地沖洗干凈。沖洗后將骨孔置于最高位，殘腔內(nèi)注入生理鹽水，盡量排出顱內(nèi)氣體。置管時(shí)應(yīng)剪側(cè)孔，緊貼硬腦膜內(nèi)面，平行大腦表面由后向前輕柔置入，嘗試適宜深度，一般置入血腫腔約4cm即可。避免撕裂蛛網(wǎng)膜及損傷腦組織。縫合皮下及皮膚后，將引流管抬高于頭部，緩慢注入生理鹽水，灌滿血腫腔以排出空氣。并發(fā)癥有[1,2]：①殘留血腫：全部病例術(shù)后1d復(fù)查CT，其中25例顯示硬膜下殘余部分血腫，應(yīng)用尿激酶3萬(wàn)單位溶于生理鹽水3～5mL中，經(jīng)引流管注入血腫腔，管腔夾閉2～3h后放開(kāi)，促進(jìn)殘余血腫溶解排出，每天1次，一般應(yīng)用1～3d，直至引流液為淡黃色后拔管。②血腫復(fù)發(fā)：常見(jiàn)原因?yàn)槔夏昊颊吣X萎縮，術(shù)后腦膨起困難；血腫包膜堅(jiān)厚，硬膜下腔不能閉合；血腫腔內(nèi)有血凝塊，未能徹底清除；新鮮出血致血腫復(fù)發(fā)。本文發(fā)生4例，經(jīng)二次手術(shù)治愈。預(yù)防措施：術(shù)中徹底沖洗血腫腔，操作輕柔，避免損傷蛛網(wǎng)膜致腦脊液漏，充分排氣，減少顱內(nèi)積氣，術(shù)后患側(cè)臥位頭低位，多飲水，增加補(bǔ)液量，通過(guò)咳嗽，憋氣、吹氣球等方法促進(jìn)腦逐步膨復(fù)，促使血腫腔閉合。③腦脊液漏、低顱壓：如引流液清亮并量多，每天＞200mL，提示腦脊液漏，將引流袋吊高10～15cm，避免腦脊液大量流失形成低顱壓，需延長(zhǎng)置管時(shí)間。④顱內(nèi)積氣：術(shù)后復(fù)查CT，可見(jiàn)到不等量的顱內(nèi)積氣，多為少量積聚的氣體，未特殊處理，在1～3周內(nèi)自行吸收。⑤4例鉆顱處繼發(fā)少量硬膜外血腫，無(wú)明顯臨床癥狀，未特殊處理。⑥癲癇：大部分癲癇繼發(fā)于腦組織損傷和引流管壓迫，本文病例未發(fā)生。⑦顱內(nèi)感染：因術(shù)中無(wú)菌操作不嚴(yán)，術(shù)后引流液返流，拔管后有腦脊液漏。本文病例未發(fā)生。

CSH有自行吸收的可能，影像學(xué)檢查距離手術(shù)時(shí)間超過(guò)1周者，術(shù)前常規(guī)檢查，如臨床癥狀輕微，影像學(xué)檢查顯示血腫占位效應(yīng)不明顯者，可予保守治療[3]，但一旦出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。

[1]王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科技出版社,2005：442-444.

[2]江基堯,朱誠(chéng),羅其中.現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)[M].西安：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2004：123-126.

[3]周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)[M].上海：復(fù)旦大學(xué)、上海醫(yī)科大學(xué)出版社,2001：233-234.