于春玲

黑龍江省第三醫(yī)院（164092）

隨著人類壽命不斷延長，老年人急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）也逐年增加，而AMI 是威脅老年人生命的急重癥[1]。為了掌握老年AMI 臨床特點(diǎn)，本文特將我們收治的54 例60歲以上老年AMI進(jìn)行臨床分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

2006年5月至2009年5月確診為AMI的住院患者，本組54例，男38例，女16例，年齡60～83歲。

1.2 方法

收集入選患者各種臨床資料，包括既往史、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、治療、轉(zhuǎn)歸及心電圖、心肌酶學(xué)的動態(tài)追蹤結(jié)果。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

AMI診斷按內(nèi)科學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，2次以上AMI患者，每發(fā)生1次，按新病歷計(jì)算，死亡統(tǒng)計(jì)以入院4周內(nèi)為準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況與既往史

男女患病比例為2.37。本組既往確診冠狀動脈粥樣硬化性心臟病者24例（44.4%）。

2.2 臨床表現(xiàn)

不典型發(fā)作者12例，分別為心力衰竭6例，休克2例，腦卒中2例，腹痛、嘔吐2例。

2.3 再梗死率及病死率

再發(fā)AMI 8例（14.8%）;病死率10例（18.5%），主要死亡原因均為泵衰竭、心律失常、心源性休克。

3 討 論

老年AMI發(fā)病率高。本文60歲以上者54例。隨著年齡增長，男女發(fā)病率的性別差異逐漸縮小。本文男女發(fā)病率之比為2.37，這是由于老年女性絕經(jīng)后雌激素保護(hù)作用已不存在，故發(fā)病的性別差異逐漸縮小。老年AMI既往確診冠狀動脈粥樣硬化性心臟病者較中青年AMI 多見。

3.1 AMI危險(xiǎn)因素

本組資料顯示，高血壓、糖尿病、高脂血癥是老年AMI患者最主要的危險(xiǎn)因素，老年患者可能隨著年齡的增長，主動脈發(fā)生嚴(yán)重的變性改變?nèi)缰鲃用}中膜平滑肌層增厚，強(qiáng)性組織喪失，是被膠原組織所替代，主動脈膜及其大分支發(fā)生鈣化及膽固醇沉著所致，此時(shí)冠狀動脈也多存有粥樣硬化，從而引起心肌缺血。吸煙是各年齡組特別是中青年AMI顯著的危險(xiǎn)因素，尤其是大量吸煙，吸煙可能誘發(fā)冠狀動脈痙攣，斑塊脫落，促使心率增快，血壓升高，心肌耗氧量增加而發(fā)生AMI，且吸煙也可使血小板聚集增強(qiáng)及血液兒茶酚胺升高，使不飽和脂肪酸及高密度脂蛋白水平下降，有助于動脈硬化的發(fā)生，其次，血脂異常在動脈硬化的發(fā)生發(fā)展及其引起心腦血管事件中起著非常重要的作用，血脂代謝紊亂可增加冠狀動脈粥樣硬化性心臟病發(fā)生危險(xiǎn)。另外心血管疾病陽性家族史是AMI的是一個重要危險(xiǎn)因素，有報(bào)道認(rèn)為，初次發(fā)生AMI 越年輕，其親屬中冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的發(fā)生越普遍[2]。

3.2 老年人AMI臨床表現(xiàn)常不典型或無癥狀

無痛性AMI發(fā)生率增高是老年AMI的重要特點(diǎn)之一。其原因比較復(fù)雜，可能與老年人神經(jīng)功能衰退對疼痛敏感性降低，痛閾增高有關(guān)。另外與老年人腦動脈硬化、腦萎縮等疾病常常使大腦反應(yīng)遲鈍，不能正確描述自身癥狀。同時(shí)，由于老年在AMI時(shí)往往合并有血流動力學(xué)改變，導(dǎo)致腦供血不足，或出現(xiàn)休克、心力衰竭、呼吸困難等嚴(yán)重并發(fā)癥而掩蓋了胸痛癥狀。腦卒中并發(fā)癥發(fā)生率高，可能是由于老年人AMI后血液動力學(xué)改變，腦灌注不足，心情緊張，腦血管痙攣，腦動脈硬化及血液黏稠度增高等原因所致。少數(shù)因應(yīng)用溶栓劑、抗凝藥物治療而致出血性卒中。因此，在治療老年AMI患者時(shí)，除預(yù)防其心臟并發(fā)癥外，同時(shí)應(yīng)注意腦卒中的發(fā)生，及時(shí)檢測凝血功能的變化。因?yàn)槔夏耆伺R床表現(xiàn)不典型，誤診率高，因此老年人出現(xiàn)不明原因的疲乏，心律失常、呼吸困難、心力衰竭、休克應(yīng)該想到AMI的可能，及時(shí)查心電圖及心肌酶，以便早期診斷，及時(shí)正確處理[3]。

3.3 老年AMI并發(fā)癥多

心力衰竭和休克在老年發(fā)生率明顯高于中青年人，可以首發(fā)癥狀出現(xiàn)或者在病程中出現(xiàn)。老年AMI心律失常檢出率高，各種房性心律失常、心動過緩及各種傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率高。本文心律失常發(fā)生率為90.7%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近，其中室上性心律失常A組33.3%。原因可能為：隨著年齡增大，老年人心臟發(fā)生退行性病變，致使心肌收縮力減弱，心功能儲備差；老年冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病程長，心肌缺血廣泛；老年AMI 累及范圍較廣[4]。

3.4 老年AMI病死率高

老年AMI病死率高的原因可能為：①除AMI外，老年患者常伴有高血壓、糖尿病和心瓣膜病變，這與左室基礎(chǔ)損害有關(guān)，因而出現(xiàn)AMI時(shí)，其心肌損害更加嚴(yán)重。②原有左心功能不全或肥厚，再加上由于殘余缺血而產(chǎn)生進(jìn)行性心電不穩(wěn)定導(dǎo)致心律失常。③因多支靜脈病變和無Q波AMI的發(fā)生率高常存在殘余缺血。上述這些說明老年AMI患者易發(fā)生心力衰竭和心律失常，且常伴發(fā)其他并發(fā)癥，從而增加了老年AMI的病死率[5]。

老年AMI死亡原因主要是休克、心力衰竭和（或）心律失常，與文獻(xiàn)報(bào)道一致，與老年退行性心臟病變、心功能基礎(chǔ)差、梗死范圍較廣及溶栓治療病例相對較少有關(guān)。

綜上所述，老年AMI不典型發(fā)病者較多，并發(fā)癥多且嚴(yán)重，再梗率、病死率高。臨床醫(yī)師在接診老年患者時(shí)不能從局部癥狀先入為主，單純滿足于某一種診斷，而需提高警惕，全面考慮，及時(shí)對AMI診斷、治療，希望通過努力能減少此類患者的病死率、誤診率及并發(fā)癥的發(fā)生率。

[1]葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:283-297.

[2]王士雯.老年心臟病學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:375.

[3]王春和.急性心肌梗死合并腦梗死的機(jī)理探討及預(yù)防策略[M].天津醫(yī)藥,2000,28(1):12.

[4]陳曙霞.上海市173例80歲以上老年人急性心肌梗塞分析[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2006,10(4):237.

[5]曾雅儒.急性心肌梗死311例分析[J].北京醫(yī)學(xué),2003,5(4):208.