契 維 肖澤萍*

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心（200030）

焦慮障礙是指在沒(méi)有腦器質(zhì)性疾病或其他精神疾病的情況下，以精神和軀體的焦慮癥狀為主要的，突出的異常狀態(tài)[1]。 DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)中包括驚恐障礙（PD）、廣場(chǎng)恐怖癥、特定恐怖癥、社交焦慮（SAD）、廣泛性焦慮（GAD）、強(qiáng)迫癥（OCD）、急性應(yīng)激障礙（ASD）及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）。

美國(guó)國(guó)家共病調(diào)查NCS-R（National Comorbidity Survey）調(diào)查顯示年患病率為18.1%[2]，國(guó)內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查顯示北京、上海的年患病率為2.7%，終生患病率4.8%[3,4]。焦慮障礙是一種常見(jiàn)病，且相當(dāng)一部分患者伴有抑郁等并發(fā)癥狀，給個(gè)人、家庭和社會(huì)都造成了巨大的負(fù)擔(dān)。

心理治療被證實(shí)對(duì)焦慮障礙有效，且可用于不能耐受或是不愿接受藥物治療的患者。常用的心理治療有認(rèn)知行為治療、心理動(dòng)力學(xué)治療以及森田療法、EMDR等其他治療。

1 認(rèn)知行為治療

認(rèn)知行為治療（cognitive-behavioral therapy，CBT）是對(duì)焦慮障礙最常采用的一種心理治療，包括認(rèn)知治療和暴露療法、放松療法、系統(tǒng)脫敏療法、反應(yīng)預(yù)防、行為演練等行為治療。認(rèn)知治療的理論基礎(chǔ)是對(duì)于危險(xiǎn)的病理性擔(dān)心或?qū)τ趽?dān)心的控制障礙，可以被意識(shí)的論證所糾正。而行為治療則通過(guò)建立自信及糾正能力缺陷來(lái)消除有害的條件反射，常被用于治療各種恐怖癥[5]。

國(guó)外不少文獻(xiàn)支持CBT對(duì)于各種焦慮障礙有良好的療效，Hofmann等[6]篩選了2007年3月以前所有關(guān)于CBT治療成人焦慮障礙的文獻(xiàn)中診斷明確、隨機(jī)對(duì)照、資料齊全的27篇進(jìn)行研究。對(duì)PP人群的薈萃分析顯示CBT與安慰治療相比有明顯的優(yōu)勢(shì)，有中到大的效應(yīng)值，ITT人群的數(shù)據(jù)顯示的效應(yīng)值相對(duì)較小，但也有顯著的療效。另外，CBT針對(duì)PTSD和OCD患者伴發(fā)的抑郁癥狀也有一定的療效。對(duì)于各種不同焦慮障礙的分別研究顯示，CBT對(duì)于各種焦慮障礙治療的效應(yīng)值從大到小的順序?yàn)镺CD＞ASD＞SAD＞PTSD＞GAD＞PD。其中OCD與PD的療效差異顯著（P＜0.05）。當(dāng)然，在臨床應(yīng)用中因?yàn)椴±膫€(gè)體差異，OCD的療效未必如文獻(xiàn)報(bào)道的這樣顯著。然而，Norton等[7]在2007年發(fā)表的一篇薈萃分析中，統(tǒng)計(jì)了108項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果顯示，CBT治療GAD和PTSD的效應(yīng)值要大于治療SAD，其他各項(xiàng)不同診斷間的效應(yīng)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后至隨訪期間的后續(xù)效應(yīng)在各診斷間也沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。作者還分析了CBT的各組成部分如認(rèn)知治療、放松療法、暴露療法等成分間的單獨(dú)及聯(lián)合治療。放松療法單用除了在OCD中的療效不如CBT外，其他的診斷中應(yīng)用與CBT沒(méi)有明顯差異。然而已有的研究并不足以證實(shí)CBT中真正有效的是哪些元素。

總的來(lái)說(shuō)，針對(duì)CBT療效的研究相對(duì)已經(jīng)較為規(guī)范和系統(tǒng)，但是CBT由許多不同的療法共同組成，目前卻仍沒(méi)有足夠的證據(jù)支持其中的任何一種療法對(duì)某一類型的焦慮障礙療效更為優(yōu)越。針對(duì)這方面的研究有的是把CBT整體與放松療法等單療法相比較，得出CBT較為有效，有的則是各療法間橫向比較，得出總體無(wú)差別的結(jié)論。而實(shí)際上不同類型的焦慮障礙很可能是存在不同的病態(tài)認(rèn)知，卻很少有研究專注于此。因此有些學(xué)者就提出質(zhì)疑，到底是研究的數(shù)量不足以發(fā)現(xiàn)事實(shí)、任意一種療法根本沒(méi)有差別，還是不同的療法作用于不同的認(rèn)知或行為、軀體系統(tǒng)、作用其中之一即導(dǎo)致各系統(tǒng)全面的改變，而我們的研究仍然太粗略，并不能顯示這些作用機(jī)制的差別[8]。解決這些問(wèn)題，對(duì)促進(jìn)認(rèn)知行為治療的進(jìn)一步發(fā)展可能會(huì)有很大幫助。

除了針對(duì)個(gè)體的認(rèn)知行為治療之外，集體認(rèn)知行為治療也被應(yīng)用于臨床。盡管相對(duì)于個(gè)體治療，集體治療的研究相對(duì)較少，但已能說(shuō)明集體認(rèn)知治療對(duì)于社交焦慮、驚恐發(fā)作、廣場(chǎng)恐怖和強(qiáng)迫癥的療效不劣于個(gè)體治療。對(duì)于廣泛焦慮和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙還缺乏相關(guān)的研究證實(shí)其療效。而相對(duì)個(gè)體治療，集體治療的優(yōu)點(diǎn)在于有更好的成本效益比。因此即使沒(méi)有更好的療效，今后也可能會(huì)更廣泛用于臨床[9]。

2 心理動(dòng)力學(xué)治療

焦慮是精神分析和心理動(dòng)力學(xué)最基本的概念之一。弗洛伊德認(rèn)為，焦慮是對(duì)于潛意識(shí)中危險(xiǎn)的一種信號(hào)，這種信號(hào)可以使自我運(yùn)用各種防御機(jī)制來(lái)避免不可原諒的想法進(jìn)入意識(shí)。一旦這一過(guò)程失敗，便會(huì)發(fā)展出各種癥狀。他把“焦慮性神經(jīng)癥”劃分為兩種，一種表現(xiàn)為泛化的擔(dān)憂或害怕，另一種表現(xiàn)為不可抗拒的驚恐，伴隨自主神經(jīng)癥狀如呼吸困難、心率加快、出汗、腹瀉等。當(dāng)代神經(jīng)生物學(xué)研究也證實(shí)了這兩種不同機(jī)制所產(chǎn)生的焦慮，在同樣心理因素的刺激下，具有特定神經(jīng)生物結(jié)構(gòu)的人會(huì)出現(xiàn)驚恐的癥狀，不具有這種結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)的人就可發(fā)展為信號(hào)焦慮。然而這種生物學(xué)基礎(chǔ)并不會(huì)令動(dòng)力學(xué)治療對(duì)驚恐發(fā)作無(wú)效，因?yàn)樾睦碇委熆梢愿淖兇竽X相關(guān)區(qū)域的結(jié)構(gòu)與功能[10]。盡管在臨床上心理動(dòng)力學(xué)已經(jīng)得到了廣泛應(yīng)用，能從循證醫(yī)學(xué)的角度證實(shí)其療效的研究卻為數(shù)不多。現(xiàn)已有文獻(xiàn)報(bào)道，心理動(dòng)力學(xué)治療作為一種常用的治療，療效優(yōu)于安慰治療、支持治療，且不亞于別的常用心理療法（如CBT等）[11]。

Milrod等[12]作了一項(xiàng)針對(duì)驚恐發(fā)作的RCT試驗(yàn)，49例患者被隨機(jī)分配到心理動(dòng)力治療和放松療法組，共進(jìn)行了12周，每周2次的驚恐焦點(diǎn)治療，在治療結(jié)束時(shí)，動(dòng)力治療組的癥狀減少程度明顯大于放松治療組，動(dòng)力治療的反應(yīng)率（73%）比放松療法（39%）高，且在心理社會(huì)功能的改善方面，動(dòng)力組也較理想。Ferrero等[13]研究了短程心理動(dòng)力學(xué)治療，藥物治療和聯(lián)合治療對(duì)廣泛性焦慮的療效。87例患者由醫(yī)師評(píng)估后選擇合適的治療分為3組：藥物組（33例），用合適的SSRIs、SNRIs、NaSSA類藥物治療；動(dòng)力組（34例），用阿德勒短程心理動(dòng)力治療（B-APP）；以及聯(lián)合組（20例）。三組間的年齡、初始癥狀嚴(yán)重度和伴隨的人格障礙情況均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。研究者作了6個(gè)月和1年的隨訪，均顯示3組的癥狀緩解率沒(méi)有明顯差異。而伴隨人格障礙的患者中，動(dòng)力組的社會(huì)功能恢復(fù)要優(yōu)于藥物組。

除了以上提到的幾種短程的心理動(dòng)力學(xué)治療之外，長(zhǎng)程的治療也在臨床有應(yīng)用。然而針對(duì)長(zhǎng)程治療的研究文獻(xiàn)卻相對(duì)匱乏。JAMA在2008年10月的一篇薈萃分析顯示，長(zhǎng)程心理動(dòng)力學(xué)治療（LTPP）在針對(duì)各種精神障礙全面療效、靶向治療和人格機(jī)能等各方面較短程心理動(dòng)力學(xué)治療（STPP）都有顯著優(yōu)勢(shì)，但還缺乏針對(duì)特定疾病的相關(guān)研究，也缺乏成本效率的分析[14]。一項(xiàng)3年隨訪的研究對(duì)比了LTPP（平均232次）和STPP（平均18.5次）的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)STPP在第1年的隨訪中表現(xiàn)出較好的療效，第2年隨訪兩種治療沒(méi)有顯著差異，第3年隨訪LTPP的療效較好。長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，LTPP雖起效慢，卻能更深入解決問(wèn)題，并對(duì)患者日后如何應(yīng)對(duì)壓力及生活事件起到更大的指導(dǎo)作用。然而在實(shí)踐中，STPP往往更具可行性，集中解決當(dāng)前問(wèn)題，使患者能在更短的時(shí)間內(nèi)獲益，且也有研究顯示，在STPP結(jié)束后的3年隨訪里，療效基本上是可以維持的[15]。

3 支持性治療及其他

有薈萃分析支持眼動(dòng)脫敏與再加工治療（EMDR）對(duì)于創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的療效不亞于認(rèn)知行為治療，然而同質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)了一些影響因素可能對(duì)治療方向有導(dǎo)向作用，但由于研究數(shù)量所限，并無(wú)法說(shuō)明這些因素與治療選擇的明確關(guān)系[16]。

森田療法作為東方特色的心理治療，也被應(yīng)用于焦慮障礙。有小樣本的研究顯示，森田療法對(duì)于強(qiáng)迫癥、社交焦慮等都有明顯療效[17,18]。但目前為止還缺乏有說(shuō)服力的研究證實(shí)其療效。

另外，冥想療法（meditation）可以減少激惹狀態(tài)并緩解各種焦慮癥狀。有文獻(xiàn)顯示，冥想與肌電生物反饋或放松療法相比，對(duì)焦慮有更為明顯的緩解作用。但也有研究持不同意見(jiàn)。因此冥想療法的療效目前還有待證實(shí)[19]。

總的來(lái)說(shuō)，心理治療已被證實(shí)對(duì)各種焦慮障礙均有一定療效。其中認(rèn)知行為治療、心理動(dòng)力學(xué)治療等已被證實(shí)有良好的療效，其他各種療法也在進(jìn)一步研究探索之中。針對(duì)不同的個(gè)體選擇合適的心理治療，對(duì)焦慮障礙患者改善病情，提高生活質(zhì)量都有著重要的作用。在中國(guó)心理治療的應(yīng)用并不十分廣泛，我們期待精神衛(wèi)生工作者們進(jìn)一步重視并開(kāi)展心理治療工作，為更多的焦慮障礙患者提供良好的治療機(jī)會(huì)。

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