李海英

山東省東營市東營區(qū)人民醫(yī)院（257500）

自2008年9月至2010年1月，我們對(duì)58例糖尿病神經(jīng)性足潰瘍實(shí)施辯證護(hù)理，取得了滿意的效果，體會(huì)如下。

1 加強(qiáng)預(yù)防

1.1 控制血糖

通過飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物及情緒調(diào)整使血糖維持在理想狀態(tài)，可減輕微血管和動(dòng)脈血管神經(jīng)的損傷，改善組織缺血缺氧，使皮膚保護(hù)能力和防卸能力增加。必要時(shí)可長期使用胰島素注射。

1.2 促進(jìn)足部的血液循環(huán)

①洗腳：每天用溫水洗腳，水溫在38～40℃為宜，清潔雙腳，使用柔性肥皂，洗前先用手試水溫，足浸泡不起過10min，用軟毛巾輕輕擦干皮膚，使用爽身粉保持腳趾間皮膚干爽，同時(shí)用植物油保持足部皮膚的柔軟防止干裂，禁止使用電器，火爐暖腳，以防止被燙傷。盡量避免長時(shí)間站立，坐位時(shí)不要一肢腿交叉在另一肢腿上，以免壓迫而影響下面腿的血液循環(huán)。②按摩：指導(dǎo)患者從足趾尖開始向上至膝關(guān)節(jié)自我按摩，早、中、晚各1次，每次10min，不能自理的患者，由護(hù)理人員或家屬協(xié)助。③光離子血液療法：1次/d，10d為1療程，以改善肢端血液循環(huán)增加組織供血供氧。④畢格式運(yùn)動(dòng)法：是一種改善下肢血液循環(huán)的方法，第1個(gè)動(dòng)作是患者平躺于床上，雙腿上舉，與床面成60～90°停留30s～20min，將腿放下，第2個(gè)動(dòng)作是將足部垂直于床下2～5min，然后腳踝活動(dòng)3min，第3個(gè)動(dòng)作是足部使用熱水袋保暖5min（注意熱水袋的溫度不應(yīng)超過50℃），整個(gè)運(yùn)動(dòng)10min，每天反復(fù)運(yùn)動(dòng)1h，可較好的預(yù)防糖尿病足的發(fā)生。

1.3 每天檢查雙腳

在明亮處自己利用足鏡或他人幫助檢查雙足。觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚彈性、顏色、溫度等。如是否有皮膚變紅、腫、足部有無水泡、創(chuàng)傷、擦傷、雞眼、胼胝或其他變化，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院處理。對(duì)足癬，汗泡疹等各種皮膚病避免搔抓而感染。不要赤腳行走，不要光腳穿鞋，不貼有損皮膚的膠布。

1.4 準(zhǔn)備舒適的鞋襪

鞋子尺碼大小合適，不能擠腳，透氣性好的軟皮鞋、運(yùn)動(dòng)鞋、布鞋，鞋型易選方頭。襪子選擇柔軟的，純棉的，吸水性、透氣性好，寬松、暖和、襪口要松，以免影響血液循環(huán)。每天要換洗，保持清潔柔軟，穿鞋前檢查鞋里是否有異物，鞋墊是否平整，外出不要穿涼鞋或拖鞋。

1.4 適宜的全身運(yùn)動(dòng)

運(yùn)動(dòng)使肌肉對(duì)胰島素的繁感性增加，而加速糖的利用，有利于血糖控制，同時(shí)還可以促進(jìn)全身尤其是四肢的血液循環(huán)，從而達(dá)到預(yù)防糖尿病的目的，運(yùn)動(dòng)應(yīng)在餐后1h左右為宜，同時(shí)注意勞逸結(jié)合。

2 飲食調(diào)護(hù)

要定量、定時(shí)按每日三餐分配為1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3。按每日四餐分配為1/7、2/7、2/7、2/7。①控制總熱量是糖尿病飲食治療的首要原則：重點(diǎn)忌食油炸、油煎食。②供給適量的碳水化合物和無機(jī)鹽。③供給充足的食物纖維、蛋白質(zhì)、維生素。④控制脂肪攝入，炒菜宜用植物油，要少食動(dòng)物內(nèi)臟，蝦籽、魚籽等，膽固醇高的食物。嚴(yán)格限制各種甜食，限制飲酒。⑤患者進(jìn)行體育鍛煉時(shí)不宜空腹，應(yīng)補(bǔ)充少量食物，防止低血糖。若發(fā)生心悸、出汗、頭昏等低血糖時(shí)，給水果或口服葡萄糖予以緩解。

中醫(yī)認(rèn)為，糖尿病的發(fā)生與飲食具有密切的關(guān)系，飲食控制的好壞，直接影響著治療效果。唐代名醫(yī)孫思邈是最早提出飲食治療的先驅(qū)，提出糖尿病患者慎者有三“一飲酒、二房事、三咸食及面”。因此，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體差異，爭取的給予飲食指導(dǎo)，主食控制在250～300g/d，根據(jù)患者的活動(dòng)情況適量加減。禁食糖、煙酒和高淀粉的食物，如薯類、香蕉等，少食煎炸的食品?？蛇m量增加蛋白質(zhì)如瘦肉、魚、牛奶、豆制品等?？啥嗍秤醚笫[、黃瓜、茭白、山藥等有治療作用的蔬菜。具體辨證施護(hù)措施如下。

2.1 濕熱毒盛行

其主要臨床表現(xiàn)為患足局部慢腫、灼熱、皮色潮紅或紫紅，觸之患足皮溫高或有皮下積液、有波動(dòng)感，切開可益出大量膿液，舌之紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。由于患者濕熱內(nèi)盛，耗傷津液，胃火較盛，腐熟水谷能力增強(qiáng)，故煩渴多飲、多食易饑，胃津不足，大便失其濡潤而秘結(jié)等。護(hù)理人員可指導(dǎo)患者用鮮蘆根、天冬、麥冬、玄參等泡水代茶飲，以生津止渴，或針刺肺俞、少商、魚際，以清肺止咳?；颊吒叙囸I難忍時(shí)，指導(dǎo)患者多食蔬菜充饑，如西紅柿、黃瓜等；多食含纖維素高的蔬菜如芹菜、韭菜防止大便干結(jié)；針刺或按壓曲池、足三里、三陰交以清熱解毒、清胃瀉火、解毒散結(jié)。

2.2 氣血虧虛型

癥見神疲乏力，面色蒼白，氣短懶言，口渴欲飲，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)無力。由于患者氣血虧虛，不能生肌托腐。肌肉須由形之 精血來化生與沖養(yǎng)，血之生又有賴于脾胃運(yùn)化的水谷精微及氣的化赤，氣虛血弱，肌肉生化無源，則可到潰瘍就不愈合。因此，在血糖控制較好的情況下，指導(dǎo)患者合理增加動(dòng)物食品的攝入，因血肉有情之品有較好的化生氣血的作用，如牛奶、雞蛋、各種瘦肉、魚肉、雞肉等，冬天可服當(dāng)歸生姜羊肉湯，每周2～3次，并適量增加一些辛香的調(diào)味品。每天按壓脾俞、關(guān)元、足三里、血海兩次，以補(bǔ)氣健脾，使氣血生化有源，氣旺則能托里以助生肌。

3 情志護(hù)理

由于糖尿病是一種慢性疾病，從患者開始將伴隨患者一生，尤其是糖尿病足的發(fā)生，使患者普遍存在焦慮心理，同時(shí)擔(dān)心截肢影響今后的工作、生活等從而產(chǎn)生恐懼、煩躁、抑郁等不良情緒。如某男，52歲，有糖尿病史12年，入院時(shí)空腹血糖8～11mmol/L，餐后2h血糖20mmol/L，伴有足干性壞，患者情緒低落，悲觀失望，不能配合治療和護(hù)理。中醫(yī)認(rèn)為“心境愁郁，內(nèi)火自然，乃消癥大病”，“惟知療人知急，而不知療人之心，是猶舍本而逐末也”。古中醫(yī)治療采用舒肝泄熱、和胃以調(diào)暢情志，護(hù)理人員要經(jīng)常深入病房與患者多接觸、多交談，協(xié)助生活所需，改善情志障礙，指導(dǎo)患者正確對(duì)待生活和疾病，以保持情志調(diào)暢，氣血流通，17d后患者血糖得以控制，局部癥狀改善出院，對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作表示滿意。

4 分期護(hù)理

4.1 一期護(hù)理

按照Wanger分級(jí)法，對(duì)于0級(jí)及診斷為糖尿病的患者，我們都要進(jìn)行一期護(hù)理。此期中醫(yī)認(rèn)為乃氣陰兩虛，脈絡(luò)痹阻，血淤一旦形成則經(jīng)絡(luò)淤阻，肢端失養(yǎng)而發(fā)生潰爛脫，因此，此期是護(hù)理的關(guān)鍵。主要為加強(qiáng)健康宣傳，增將患者的自我保護(hù)意識(shí)，使患者充分認(rèn)識(shí)到預(yù)防重于治療。①指導(dǎo)患者每天檢查足部一次，評(píng)估足部神經(jīng)感覺、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況、皮膚顏色及溫度，鞋的大小要合適，避免擠壓。冬天注意足部保溫，避免長期暴露與寒冷或潮濕中。保持足部清潔、干爽，預(yù)防感染。②鼓勵(lì)患者每天進(jìn)行適量活動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)，如堅(jiān)持散步、氣功鍛煉及打太極拳。③經(jīng)常按摩足部，按摩方向由趾端向上，并注意重點(diǎn)按壓涌泉、太溪等消渴反射區(qū)及脾俞、腎俞等腰背穴位，早晚各一次，每次15～30min。④養(yǎng)成每晚泡腳的習(xí)慣，或用中藥煎取藥液或熏洗浸泡足部，以活血化瘀、行氣和肌、溫經(jīng)通絡(luò)、祛風(fēng)除痹。藥液溫度以38～40℃為宜，以防止?fàn)C傷。

4.2 二期護(hù)理

按照Wagner分級(jí)法，此期為熱毒熾盛或陰氣虧虛、脈絡(luò)痹阻。因此，護(hù)理人員要根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行辨證護(hù)理和換藥，并配合醫(yī)師做好各方面的工作。①為減輕對(duì)病變部位的壓迫，指導(dǎo)患者盡可能臥床休息，避免長時(shí)間站立或行走。②局部處理：清潔消毒后雙氧水沖洗，尿激酶0.5U緩慢滴于患處，停留5～10min，再用甲硝注射液沖洗干凈，然后用浸有胰島素4U+慶大霉素8萬U+654-2注射液10mg的混合液紗布覆蓋，每日換藥1次。傷口嚴(yán)重者，可采取中西醫(yī)結(jié)合外科清創(chuàng)，促進(jìn)壞創(chuàng)面愈合。③指導(dǎo)患者合理飲食，防止?fàn)I養(yǎng)失調(diào)，促進(jìn)傷口愈合。③指導(dǎo)患者合理飲食，防止?fàn)I養(yǎng)失調(diào)，促進(jìn)傷口愈合。④關(guān)心體貼患者，做好心理護(hù)理，增強(qiáng)患者治療的信心。由于糖尿病合并足部潰瘍使患者的生活質(zhì)量和自理能力顯著下降，且治療時(shí)間長、醫(yī)療費(fèi)用高。對(duì)患者及家人都是沉重的負(fù)擔(dān)。因此，護(hù)理人員應(yīng)幫助他們度過焦慮無知期，使他們以穩(wěn)定積極的態(tài)度配合治療，防止不良情緒對(duì)血糖、血壓的影響，從而加重病情，影響傷口愈合。

4.3 三期護(hù)理

即截肢術(shù)后患者的護(hù)理。此期的主要護(hù)理任務(wù)是指導(dǎo)患者擺脫自卑、悲觀、絕望、放棄等負(fù)性情緒，樹立信心，提高生活自理能力，勇敢面對(duì)現(xiàn)實(shí)，協(xié)助患者制定新的健康計(jì)劃，確定新的目標(biāo)，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，形成糖尿病足的原因多與知識(shí)缺乏有關(guān)。對(duì)足部沒有給與有效的護(hù)理。對(duì)糖尿病患者進(jìn)行足部防護(hù)教育提高對(duì)糖尿病足嚴(yán)重性的知識(shí)。增強(qiáng)患者及家屬的保護(hù)意識(shí)，積極采取各種措施。堅(jiān)持長期的健康教育是防治糖尿病的基礎(chǔ)，加強(qiáng)足部護(hù)理是減少糖尿病足發(fā)病率，截肢率的有效手段。糖尿病足的治療方法很多，但均給患者帶來不同程度的痛苦，特別是截肢，因此控制糖尿病足的發(fā)生重點(diǎn)在預(yù)防，做好糖尿病的健康教育，加強(qiáng)糖尿病足的預(yù)防和護(hù)理，對(duì)防止糖尿病的發(fā)生、發(fā)展，降低致殘率有十分重要的意義。