邱新平
河南省汝南縣人民醫(yī)院(463300)
異位妊娠是指受精卵在子宮體腔外著床,俗稱宮外孕。是嚴(yán)重危害婦女健康和生命的婦產(chǎn)科疾病,其發(fā)病率約占妊娠的1.5%[1]。據(jù)近3年來統(tǒng)計(jì),異位妊娠發(fā)病率有逐年增多的趨勢(shì)且年齡年輕化。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的提高,陰道彩超及血HCG在臨床中的應(yīng)用,手術(shù)治療不再是異位妊娠的最佳治療方法。尤其是對(duì)未生育或有生育要求及不宜手術(shù)的婦女來說,保守治療已成為首選治療方案,現(xiàn)將河南省汝南縣人民醫(yī)院2006年1月至2009年1月收治的采用甲氨蝶呤治療的75例異位妊娠的護(hù)理體會(huì)介紹如下。
本組75例患者均符合異位妊娠保守治療的指征,年齡19~40歲,停經(jīng)42~56d,其中59例陰道流血3~15d,16例無陰道流血史,該組病例均無明顯的下腹疼痛癥狀,經(jīng)B超檢查:盆腔未見明顯異常的31例,附件區(qū)包快44例;該組病例均給予甲氨蝶呤肌內(nèi)注射,59例保守治療成功,16例因在治療過程中出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血而施行手術(shù)治療。
適應(yīng)證:①生命體征穩(wěn)定,無活動(dòng)性腹腔內(nèi)出血。②盆腔包塊<3cm。③無胎心搏動(dòng)。④血β-HCG<2000U/L。⑤肝腎功能及紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)正常。⑥輸卵管妊娠未發(fā)生破裂。⑦無藥物治療的禁忌證。⑧要求并同意保守治療或保留生育功能并簽字者。治療方案采用肌內(nèi)注射甲氨蝶呤50mg,隔日一次。同時(shí)交替肌內(nèi)注射亞四氫葉酸注射液6mg,隔日一次,以降低甲氨蝶呤的毒副作用。口服米非司酮50mg,2次/d,同時(shí)口服中藥異位妊娠方:赤芍12 g、丹參12g、桃仁9g、三棱10g、莪術(shù)10g、乳香6g、沒藥6g等,陰道流血時(shí)間長、有火熱可加銀花15g、連翹10g、紅騰30g、敗醬草30g,便秘者加生大黃6g。
3.1 血清β-HCG用藥后每周測(cè)HCG 2次,若用藥后1周β-HCG值下降低于用藥前的25%,可再次給藥。如果用藥后的血HCG值下降>25%,應(yīng)繼續(xù)嚴(yán)密觀察,如HCG已下降,但仍有破裂的可能,需多加注意。
3.2 腹痛癥狀
在治療后1~2d,少數(shù)患者腹痛可能繼續(xù)或稍增,可因甲氨蝶呤注射后的刺激或胚胎死亡,流產(chǎn)物排至腹腔引起腹膜刺激征,一般腹痛應(yīng)明顯減輕或消失。
3.3 B超檢查
不需按常規(guī),當(dāng)患者腹痛明顯時(shí)需B超探查胚胎是否破裂,包塊大小、子宮直腸陷凹的液體深度,估計(jì)內(nèi)出血量,若無腹痛,治療7~10d后,B超探查宮旁包塊情況。
4.1 專科護(hù)理
護(hù)士需密切觀察患者的早期癥狀及腹部情況。經(jīng)常巡視病房,注意患者生命體征的變化,注意精神狀態(tài),觀察是否有出冷汗、表情淡漠、乏力感、脈搏細(xì)弱、血壓下降等休克的早期癥狀。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。密切觀察有無腹痛及腹痛性質(zhì)、部位、程度及時(shí)間。囑咐患者禁止下床活動(dòng)。如腹痛加劇,并伴隨肛門墜脹、腹部壓痛、反跳痛、肌緊張、叩診有移動(dòng)性濁音及早期休克癥狀,提示宮外孕破裂,應(yīng)立即搶救。并重視患者的主訴,經(jīng)常詢問和密切觀察患者是否有陰道流血,尤應(yīng)注意陰道出血量與腹腔內(nèi)出血量的比例,當(dāng)陰道流血量不多時(shí),不要誤以為腹腔內(nèi)出血量少。護(hù)士應(yīng)告訴患者病情發(fā)展的一些指征,如出血增多、腹痛加劇、肛門墜脹感明顯等,以便當(dāng)患者病情發(fā)展時(shí),醫(yī)護(hù)患均能及時(shí)發(fā)現(xiàn),給予相應(yīng)處理。若患者出現(xiàn)腹痛、陰道出血等異常情況,是胚胎破裂或流產(chǎn)先兆,腹痛還與包塊張力及出血時(shí)對(duì)腹膜刺激、輸卵管排異時(shí)痙攣性收縮及粘連有關(guān)。腹痛緩解或消失說明病情穩(wěn)定或向好的方向發(fā)展。陰道流血與滋養(yǎng)葉細(xì)胞被殺死,激素水平下降所致及子宮內(nèi)膜組織部分脫落出血有關(guān),注意觀察腹痛性質(zhì)和陰道流血的情況,為醫(yī)師提供病情動(dòng)態(tài)信息,同時(shí)做好輸液、輸血及腹部手術(shù)的準(zhǔn)備工作?;颊邞?yīng)臥床休息,避免突然變化體位及增加腹部壓力的動(dòng)作(如用力排便、突然下蹲等),保持大便通暢,防止便秘,從而減少異位妊娠破裂的機(jī)會(huì)?;颊吲P床期間,護(hù)士應(yīng)提供相應(yīng)的生活護(hù)理。注意翻身,預(yù)防壓瘡發(fā)生,注意外陰部的衛(wèi)生。護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者攝取足夠的營養(yǎng)物質(zhì),尤其是富含鐵的物質(zhì),如動(dòng)物肝臟、魚、肉、豆類、綠葉蔬菜以及黑木耳,忌辛辣、煙酒等,以促進(jìn)血紅蛋白的增加,增強(qiáng)患者的抵抗力。甲氨蝶呤治療者禁服葉酸,米菲司酮治療應(yīng)空腹服藥,且服藥后2小時(shí)禁食、禁水。
4.2 藥物反映的護(hù)理
甲氨蝶呤有很多不良反應(yīng),如抑制骨髓、減少白細(xì)胞及惡心、嘔吐、腹瀉,甚至口腔潰瘍脫發(fā)等。應(yīng)注意觀察飲食、大小便情況,加強(qiáng)口腔護(hù)理,每天用口爽液或生理鹽水含漱5~6次,保持口腔清潔。保持室內(nèi)空氣清新,溫度、濕度適宜,以防感冒及繼發(fā)感染。米非司酮不良反應(yīng)主要有惡心、嘔吐,少數(shù)有腹瀉、輕微腹痛,發(fā)現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉要及時(shí)給于對(duì)癥處理,以免刺激胚胎破裂出血。
4.4 心理護(hù)理
異位妊娠保守治療時(shí)間相對(duì)手術(shù)治療時(shí)間長,患者心情焦慮,加之醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏,且大多數(shù)患者對(duì)甲氨蝶呤治療異位妊娠不了解,表現(xiàn)為緊張和擔(dān)心,甚至持懷疑態(tài)度。符合適應(yīng)證且主動(dòng)要求保守治療者,因懼怕手術(shù)而產(chǎn)生急于求成的急躁心理,尤其是未生育者心理壓力大,擔(dān)心異位妊娠影響生育。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)向患者說明甲氨蝶呤保守治療可避免手術(shù)創(chuàng)傷及腹腔干擾,方法簡(jiǎn)便,毒副作用小,成功率高,有保留生育功能等特點(diǎn)。同時(shí)應(yīng)詳細(xì)交待治療過程中的注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng),以誠相待,因人施護(hù),講述絕對(duì)臥床與治療成敗的關(guān)系,關(guān)心、體貼患者,取得其的配合,治療期間,提供有關(guān)健康知識(shí)的書籍和刊物,使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,正確對(duì)待藥物的副反應(yīng),順利完成治療。
注意會(huì)陰部衛(wèi)生,減少盆腔炎的發(fā)生;再次妊娠宜在半年后;禁性生活1個(gè)月,加強(qiáng)營養(yǎng);每月門診復(fù)查1次,以了解包塊和游離液吸收情況;對(duì)有生育要求的患者用藥3~4個(gè)月后行輸卵管碘油造影,以了解輸卵管通暢情況。
藥物治療避免了手術(shù)的痛苦和風(fēng)險(xiǎn),減少盆腔粘連,越來越得到醫(yī)患雙方認(rèn)同。甲氨蝶呤是目前藥物治療異位妊娠中最常用的藥物,治療中操作簡(jiǎn)單,療效確切,不良反應(yīng)小,安全度高。其治療機(jī)制是通過與細(xì)胞內(nèi)二氫葉酸活性部位結(jié)合,使其失去活性,間接抑制一碳基團(tuán)代謝,阻斷二氫葉酸還原為具有生物的四氫葉酸,抑制嘌呤和嘧啶的合成,從而干擾DNA、RNA及蛋白質(zhì)合成,抑制胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞增生,破壞絨毛,使胚胎組織壞死、脫落、吸收[2]。其副作用一般停藥后自行好轉(zhuǎn),必要時(shí)可對(duì)征治療。本研究中甲氨蝶呤治療輸卵管治愈率高,本組資料75例患者經(jīng)精心治療及護(hù)理有59例保守治療成功,其余16例保守治療失敗而改手術(shù),治療的病例中無1例輸血,提示該治療護(hù)理方法可靠。出院后隨訪也未見任何并發(fā)癥。
[1]樂杰.婦女科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:110-117.
[2]楊菲.甲氨喋呤聯(lián)合米菲司酮保守治療異位妊娠探討[J].中國婦幼保健,2007,22(31):4476-4477.