王景波 呂然波 劉振龍

河南開封市隴海醫(yī)院神經(jīng)外科 開封 475003

腦室出血是臨床常見病,分原發(fā)性和繼發(fā)性,目前有多種治療方案,但致殘率、病死率較高,即使生存下來也有不同程度殘疾。故根據(jù)出血部位不同采用不同的手術入路,選擇好手術時機,對病人的預后至關重要。對我院2003-2009年共收治50例重型腦室出血患者臨床治療結果做回顧性總結,其中采用經(jīng)縱裂-胼胝體手術入路治療28例,雙側腦室外引流9例,單側腦室外引流13例。現(xiàn)總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組50例患者,男28例,女22例,年齡42～73歲。癥狀以突發(fā)性頭痛、嘔吐起病,繼而出現(xiàn)昏睡至中重度昏迷,其中去腦干強直樣抽搐13例。按腦出血后意識狀況分級:II級9例,III級18例,IV級10例,V級13例。有高血壓史39例。

1.2 影像資料 術前均經(jīng)頭部CT檢查證實諸腦室系統(tǒng)積血、擴張及鑄型,原發(fā)性腦室出血26例,繼發(fā)性腦室出血24例。全腦室出血鑄型13例,雙側側腦室出血鑄型22例,一側側腦室出血鑄型15例。其中第三腦室及第四腦室積血擴張明顯的6例。側腦室出血鑄型的,鑄型周圍有腦脊液密度影的15例。

1.3 手術方法 2006年以前為第一組22例,全部采用腦室外引流方法治療,根據(jù)具體情況采用單側或雙側引流,術后給予腦室內(nèi)注射尿激酶,根據(jù)復查CT結果及引流情況決定拔除引流管。引流管放置時間7～14 d。2007年后為第二組28例,采用早期顯微鏡下經(jīng)胼胝體-側腦室手術入路治療腦室出血并鑄型。具體手術方法:仰臥位,頭抬高10°～30°,右額發(fā)際內(nèi)鉤形切口,后界在冠狀縫后1 cm,內(nèi)側到中線,右額單側骨瓣成型,內(nèi)側顯露矢狀竇外側緣,弧形剪開硬膜,基底在矢狀竇側。先行腦室額角穿刺,可放出部分血性腦脊液,降低腦壓。顯微鏡下,在冠狀縫前2 cm之間,向雙外耳道假想連線中點分離縱裂,為了良好的顯露可結扎1～2根回流矢狀竇靜脈,輕輕牽拉額葉的內(nèi)側皮層,打開蛛網(wǎng)膜可見兩側的扣帶回,保護好扣帶回表面胼胝體緣動脈,分開扣帶回后可見白色胼胝體,注意不損傷胼胝體周動脈,切開胼胝體約2～3 cm進入腦室系統(tǒng)后即可清除血腫。對側腦室內(nèi)的血塊,可切開透明隔,清除之,三腦室內(nèi)充滿血塊可通過室間孔清除,困難時可切斷一側穹隆柱擴大室間孔。直視下不能清除的血凝塊可用溫鹽水沖洗。血腫清除后,沖洗腦室至沖洗液清亮。術中要盡量保護好脈絡叢、丘紋靜脈及透明隔靜脈,防止吸引器損傷腦室壁。術后腦室內(nèi)安置引流管。術后腦室外引流管吊高約10 cm,每天觀察腦脊液引流量,術后2～5 d復查頭部CT,視情況拔除引流管,拔管后可酌情腰穿放液。

2 結果

第一組22例患者中術后3～15 d清醒9例,持續(xù)昏迷6例,術后3～7 d死亡4例,于術后持續(xù)昏迷、高熱,術后4 d死于中樞性呼吸循環(huán)衰竭;術后7～30 d死亡3例,分別死于消化道出血、肺部及顱內(nèi)感染。術后并發(fā)顱內(nèi)感染5例,其中1例死亡。術后清醒并存活的9例患者中,術后輕偏癱3例,偏癱2例。術后3個月隨訪ADL預后分級:I級(良好,繼續(xù)工作)4例,II級(中殘,生活能自理)3例,III級(重殘,生活不能自理)2例,V級(植物生存)6例。

第二組28例患者中術后3～15 d清醒19例,持續(xù)昏迷5例,術后3～7 d死亡2例,于術后持續(xù)昏迷、高熱,術后4 d死于中樞性呼吸循環(huán)衰竭;術后7～30 d死亡2例,分別死于消化道出血及肺部感染。術后清醒并存活的19例患者中,術后輕偏癱5例,偏癱2例,記憶力減退2例。本組術后12例發(fā)生高熱,肺部感染4例,6例出現(xiàn)不同程度消化道出血,除4例死亡患者外,經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)。術后所有病例均未見顱內(nèi)感染并發(fā)癥。術后3個月隨訪ADL預后分級:I級(良好,繼續(xù)工作)12例,II級(中殘,生活能自理)5例,III級(重殘,生活不能自理)2例,V級(植物生存)5例。

3 討論

自發(fā)性腦室出血根據(jù)出血部位可分為原發(fā)性腦室出血和繼發(fā)性腦室出血。原發(fā)性腦室出血是指出血部位在腦室脈絡叢或脈絡膜下區(qū)1.5 cm以內(nèi)的出血,占腦室內(nèi)出血的7.4%～18.9%[1],繼發(fā)性腦室出血是指室管膜下區(qū)1.5 cm以外的腦實質(zhì)出血破入腦室。原發(fā)性腦室出血的原因有報道依次為moyamoya病、高血壓;另有報道依次是動脈瘤、高血壓、AVM畸形及不明原因等[1]。腦室出血具有極高的死亡率(14%～83.3%)[2]。早期認為腦脊液循環(huán)梗阻引起急性顱內(nèi)壓增高是腦室出血致命的原因。腦室出血引起意識障礙的原因不僅與梗阻性腦積水高顱壓有關,而且與下丘腦、腦干的受壓有關;及時清除第三腦室內(nèi)的積血可迅速恢復病人的意識,第三腦室血腫清除延遲可造成腦室及腦干不可逆的機械性損傷和缺血軟化。傳統(tǒng)腦室出血采取腦室穿刺引流,并加用尿激酶溶解凝血塊以助引流等方法[3-4]。雖挽救了部分患者的生命,但因血腫不能及時徹底清除或止血不徹底,而且引流管放置時間長,反復腦室內(nèi)注射尿激酶,增加顱內(nèi)感染機會,效果不理想,即使存活,尚有大部分幸存者存有不同程度的殘疾。第一組22例患者中術后3～15 d清醒9例,持續(xù)昏迷6例,術后3～7 d死亡4例,于術后持續(xù)昏迷、高熱,術后4 d死于中樞性呼吸循環(huán)衰竭;術后7～30 d死亡3例,分別死于消化道出血、肺部及顱內(nèi)感染。術后并發(fā)顱內(nèi)感染5例,其中1例死亡。近年來隨著顯微外科的不斷普及,顯微鏡下清除血腫報道不斷增多。故根據(jù)出血部位不同尋找不同的入路方式,掌握手術的最佳時機,減少病死率,降低存活者的殘疾程度,顯得尤為重要。

我院從2006年開展經(jīng)縱裂-胼胝體-腦室入路直視下清除血腫[5]。此種手術治療腦室出血,迅速清除血腫阻斷了血腫崩解產(chǎn)生的毒性物質(zhì)對組織及血管的繼發(fā)性損害,迅速恢復腦脊液循環(huán),防止了血性腦脊液引起的腦血管痙攣,以及腦脊液吸收障礙引起的交通性腦積水;減輕了血腫及腦積水對第三腦室周圍結構及腦干的壓迫,減少了血腫及腦積水對腦組織的繼發(fā)性損害;此入路通過潛在間隙直視下操作,符合微創(chuàng)手術,減少了腦腫脹的發(fā)生;可以清楚的辨認解剖學標志,無手術盲區(qū);可以達到徹底止血和清除血腫的目的,減少了因鉆孔引流反復注入尿激酶,較長時間留置腦室管所致的感染機會;對腦組織的牽拉輕柔,無腦腫脹發(fā)生;對于丘腦及內(nèi)側型出血破入腦室者傳統(tǒng)手術效果差,且對腦組織損傷重,術后致殘率高,本手術方法經(jīng)過正常裂隙,對腦組織損傷輕或基本無損失。從本組的結果上來看,縮短了清醒恢復時間,降低了病死率,減輕了下丘腦及內(nèi)囊損傷,減少了單純鉆孔引流注入尿激酶較長時間留置腦室管的感染機會。通過本組資料對比分析我們認為,對于腦室出血并鑄型采用早期顯微鏡下經(jīng)胼胝體-側腦室手術入路是值得應用的。

[1] 王忠誠主編.神經(jīng)外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,1998:690-693.

[2] 吳承遠,劉玉光.臨床神經(jīng)外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:564.

[3] 王玉祥,唐桂華,葉斌.雙側側腦室外引流及腦脊液凈化治療全腦室鑄型出血12例報道[J].中華神經(jīng)外科雜志,1999,32:269-271.

[4] 劉小北,于小華,閻勝利.腦脊液置換輔助超早期腦室體外引流治療腦室鑄型出血[J].浙江醫(yī)學,2005 7(11):1 166.

[5] 王景波,呂然博,張萬宏,等.經(jīng)縱裂—胼胝體入路手術治療重型腦室出血并鑄型[J].山東醫(yī)藥,2007,33:41-42.