鄭長民

山東省萬杰醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)教研室（255213）

肩袖損傷（rotator cuff injury）是臨床常見的肩關(guān)節(jié)病變，占肩關(guān)節(jié)疾病的17%～41%[1]。肩袖撕裂關(guān)節(jié)病（rotator cuff tear arthropathy）是指肩袖完全性撕裂后產(chǎn)生繼發(fā)性的嚴(yán)重的肩袖關(guān)節(jié)病變[2]。致殘率極高，常誤診為肩周炎、頸椎病等，治療困難，療效差。我們自2006年3月至2009年6月治療的35例肩袖撕裂關(guān)節(jié)病，分析其臨床特點(diǎn)及療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 觀察對象

全組患者35例，男21例，女14例。年齡最大74歲，最小39歲，平均56歲。其中手術(shù)治療11例，保守治療24例。可追溯到外傷史的27例，曾有肩關(guān)節(jié)前脫位的18例，其中15例僅有輕～中度的肩部外傷。就診時(shí)間一般在傷后7個月～2年，最長的在傷后4年就診，平均為2.4年。

1.2 治療方法

24例采用保守治療、牽引、理療、局部痛點(diǎn)封閉和口服非甾體類鎮(zhèn)痛藥物，積極的無痛動作的鍛煉，增強(qiáng)肩胛骨的穩(wěn)定性和三角肌的力量。手術(shù)治療8例，對于廣泛肩袖撕裂，斷端回縮和粘連嚴(yán)重的8例患者采用肩胛下肌轉(zhuǎn)移修補(bǔ)術(shù)，3例加用關(guān)節(jié)清理術(shù)。清理術(shù)則在肌腱轉(zhuǎn)移前清理關(guān)節(jié)內(nèi)剝脫軟骨片和游離體，修整盂唇邊緣的骨贅。5例撞擊征較為明顯，同時(shí)做肩峰成型術(shù)。術(shù)后外展架短期制動1～2周后開始積極的無痛性鍛煉。

2 結(jié) 果

Itom肩關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)肌肉萎縮、局部壓痛、肩關(guān)節(jié)活動范圍、是否有肩部撞擊痛和肌肉強(qiáng)度等進(jìn)行評分，34～35分為優(yōu)秀，29～33分為良好，20分以下為差。術(shù)前平均得分14分，最低9分。系統(tǒng)治療3個月后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)評分，保守治療效果較差，平均17分，24例中19例在20分以下，保守治療對緩解疼痛方面有一定的療效，肌力幾乎沒有改善，9例反而有明顯的下降，滿意率低于30%。肩凝結(jié)癥狀改善只有3例。手術(shù)治療11例，平均22分，患者的肌力改善較為明顯，疼痛緩解程度高于保守治療組，雖評分略高于保守治療組，但并不十分令人滿意，達(dá)到良的只有3例。但1～2年隨訪結(jié)果表明，手術(shù)治療組的長期效果較保守治療組好，尤其是疼痛緩解程度和肌力恢復(fù)方面優(yōu)于保守治療。

3 討 論

肩袖撕裂關(guān)節(jié)病在臨床上并不少見，是肩袖完全撕裂后繼發(fā)的病理結(jié)果，Neer等[2]報(bào)道約4%的肩袖完全性撕裂最終發(fā)展為肩袖關(guān)節(jié)病。多見于老年患者。肩袖撕裂關(guān)節(jié)病典型表現(xiàn)為肩痛，常在初始原發(fā)性損傷疼痛緩解后再次逐漸出現(xiàn)；進(jìn)行性的肩部活動受限，表現(xiàn)為外展、外旋受限，出現(xiàn)率為80%以上，少數(shù)還伴有后伸或上舉無力。1/4患者訴肩關(guān)節(jié)有異響，這點(diǎn)對該病的診斷可能有提示意義。岡上肌及岡下肌萎縮，尤其是三角肌萎縮，肩峰相對突起，可導(dǎo)致患肩不典型的方肩畸形，壓痛點(diǎn)固定于肩峰下、大結(jié)節(jié)，部分可在喙突內(nèi)側(cè)，伴垂臂征和撞擊征。除肩袖撕裂的臨床表現(xiàn)外，還合并有肩關(guān)節(jié)進(jìn)行性的病廢表現(xiàn)。典型的X線征象為：肱骨頭與向上半脫位，肩峰下間隙＜7mm；肱骨頭、大結(jié)節(jié)囊性變和硬化，大結(jié)節(jié)變平，軟骨下骨硬化，關(guān)節(jié)盂可見骨贅形成。肩鎖關(guān)節(jié)退變、肩鎖關(guān)節(jié)骨刺；肩峰下骨刺、肩峰下鈣化、肩峰凹形、鉤型肩峰；肩袖撕裂關(guān)節(jié)病為非生理性的關(guān)節(jié)退變，患者年齡多數(shù)在50歲以上，由于長期的疼痛和關(guān)節(jié)失用，對患者的生活質(zhì)量和心理有較大的影響，患者要求治療的愿望比較迫切。在臨床工作中，筆者發(fā)現(xiàn)，無論是保守治療還是積極的手術(shù)治療，療效并不令人滿意，對于治療效果不佳的原因，主要原因有以下幾個方面。

3.1 缺乏特征性診斷指標(biāo)，導(dǎo)致診斷不明確

肩袖撕裂關(guān)節(jié)病常缺乏特征性的癥狀和體征，并且由于個體的差異，臨床表現(xiàn)多樣，影像學(xué)檢查結(jié)果與臨床表現(xiàn)不能很好地結(jié)合，造成診斷困難。由于合并有肩凝結(jié)的癥狀，常診斷為肩周炎，醫(yī)者過分強(qiáng)調(diào)積極的鍛煉，或期待自愈；合并頸肩疼痛，誤診為頸椎病，造成病程延長，退變加重。另外，醫(yī)者對肩袖斷裂后的病理變化認(rèn)識不足，治療不正規(guī)、不系統(tǒng)。導(dǎo)致關(guān)節(jié)退變發(fā)展到不可逆轉(zhuǎn)和無法治療的程度。值得注意的是，部分患者在損傷早期表現(xiàn)為不完全肩袖損傷的表現(xiàn)，但最后卻出現(xiàn)完全性肩袖斷裂的表現(xiàn)，且最終發(fā)展為肩袖撕裂關(guān)節(jié)病。另外，肩袖撕裂關(guān)節(jié)病的輔助檢查的陽性診斷率低也是一個重要的原因。以最常用的肩關(guān)節(jié)造影檢查為例，與新鮮斷裂不同，陳舊性斷裂因斷口由修復(fù)的纖維組織膜覆蓋，即使是全層斷裂，造影劑的外漏不明顯，容易疏忽遺漏[3]。MRI等檢查對新鮮肩袖損傷有較大的診斷價(jià)值，但對陳舊性的肩袖損傷，往往與缺乏特征性診斷指標(biāo)，診斷者對該病的認(rèn)識不足，多樣的影像學(xué)表現(xiàn)，診斷不明確，不能采取積極的早期、個體化的治療有關(guān)，是臨床效果不好的重要原因。

3.2 肩袖關(guān)節(jié)病的特殊病理過程

肩袖完全撕裂的病理生理變化涉及到兩個方面，一為肩袖本身的病理變化，二為關(guān)節(jié)的繼發(fā)改變。一般認(rèn)為，肩袖斷裂是在退變的基礎(chǔ)上發(fā)生的。黃公怡[4]認(rèn)為，隨著年齡增長，肩袖組織的變性或因累計(jì)性損傷，肌腱變脆，失去彈性和伸展性，以至在輕微的外力作用下即可造成肩袖挫傷或完全性肌腱斷裂。肩袖是穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)的重要動力性結(jié)構(gòu)。肩袖完全撕裂后，肱盂關(guān)節(jié)失去了最關(guān)鍵的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，不但破壞了肩關(guān)節(jié)的力偶平衡，更重要的是使肩關(guān)節(jié)在非正常的應(yīng)力下的關(guān)節(jié)不穩(wěn)，造成關(guān)節(jié)的過度磨損，再加上關(guān)節(jié)液內(nèi)漏和關(guān)節(jié)內(nèi)的異常壓力，關(guān)節(jié)軟骨失去滑液的營養(yǎng)；疼痛導(dǎo)致的被動的長期制動導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的氨基糖苷變性，使關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞發(fā)生變性壞死，軟骨細(xì)胞脫落，這種變化，許多學(xué)者通過動物實(shí)驗(yàn)得到證實(shí)[5]。造成關(guān)節(jié)的繼發(fā)性病變。病理表現(xiàn)為肱骨頭和肩盂直接接觸面軟骨剝脫，軟骨下骨硬化，非接觸面關(guān)節(jié)面軟骨萎縮及關(guān)節(jié)內(nèi)游離體形成，不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)可造成力偶失衡，造成異常的撞擊，加重?fù)p傷并造成疼痛，使病損肩關(guān)節(jié)在退變-肩袖斷裂-退變這種惡性循環(huán)中進(jìn)行性加重，導(dǎo)致關(guān)節(jié)病進(jìn)行性發(fā)展。Neer于1983年將這種變化稱為肩袖關(guān)節(jié)病。筆者在手術(shù)治療的病例中，觀察到肩袖撕裂關(guān)節(jié)病裂口發(fā)生明顯的攣縮，岡上肌腱回縮、粘連，滑囊的瘢痕化，造成完全恢復(fù)肩袖的完整和張力非常困難，同樣，長期疼痛導(dǎo)致的被動制動可造成關(guān)節(jié)囊粘連，肌肉萎縮，從而導(dǎo)致穩(wěn)定關(guān)節(jié)的關(guān)鍵肌肌力下降，不能有效穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)。肩袖斷裂本身可能是肩關(guān)節(jié)退變的結(jié)果，在關(guān)節(jié)退變的基礎(chǔ)上，發(fā)生肩袖斷裂，反過來又促進(jìn)肩關(guān)節(jié)的退變。手術(shù)治療后雖然在理論上恢復(fù)了肩袖的完整性。但往往由于關(guān)節(jié)不可逆轉(zhuǎn)的退變過程以及廣泛的關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)粘連，患者往往僅僅部分恢復(fù)了關(guān)節(jié)功能，雖然通過后期的功能練習(xí)，可以有部分的改善，但關(guān)節(jié)的退變卻往往不能得到有效的治療。保守治療在緩解疼痛方面效果較為明顯，但功能無明顯改進(jìn)，尤其需要固定制動或積極功能鍛煉，往往加速關(guān)節(jié)的退變，導(dǎo)致病情加重，滿意率極低。因此療效并不能令人滿意。

3.3 肩袖撕裂關(guān)節(jié)病治療難度較大和療效的不確定性

本組資料顯示，年齡、致傷原因、撕裂部位、病程長短、撕裂范圍、肌力等多種因素影響本病的預(yù)后，筆者發(fā)現(xiàn)，對于體質(zhì)較差、疼痛耐受較低、年齡較大、肩袖自發(fā)性斷裂的患者，手術(shù)治療效果往往較差。肩袖撕裂本身是勞損、退變、血管因素、發(fā)育異常等多種因素導(dǎo)致的，癥狀和體征多樣，對于肩袖撕裂關(guān)節(jié)病，目前尚沒有固定和成熟的診療方案；肩袖撕裂關(guān)節(jié)病，由于肌腱的回縮、粘連，滑囊的瘢痕化及關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)要求高，修復(fù)困難，往往不適合采用關(guān)節(jié)鏡檢查，多用開放手術(shù)修復(fù)。但開放手術(shù)不可避免的術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)滲出和粘連，往往對療效產(chǎn)生負(fù)面的影響。另外，術(shù)后修復(fù)重建的腱-骨愈合時(shí)間需要6～8周[6]，為避免損傷已修補(bǔ)的肩袖，制動是必須的，制動帶來的關(guān)節(jié)退變是難以避免的。保守治療常常陷于制動和功能鍛煉均可加速關(guān)節(jié)退變兩難的境地。因此，肩袖撕裂關(guān)節(jié)病的治療方案、手術(shù)方式、制動、醫(yī)患配合程度、患者的期望值均可影響對療效的評價(jià)。對于肩袖撕裂關(guān)節(jié)病的治療，要求有個體化的治療方案。造成了肩袖撕裂關(guān)節(jié)病治療難度較大和療效的不確定性。

對于完全性肩袖損傷的治療，有兩種不同的觀點(diǎn)：保守治療和手術(shù)治療。張慶祥等[7]的文獻(xiàn)研究也支持早期、積極的手術(shù)治療。通過臨床觀察，早期手術(shù)治療肩袖完全撕裂可以取得滿意的療效，文獻(xiàn)也支持此點(diǎn)。筆者認(rèn)為，對于臨床治療肩袖完全撕裂的時(shí)機(jī)，應(yīng)當(dāng)是在診斷明確后3周之內(nèi)，這時(shí)斷裂的旋袖邊緣已經(jīng)有瘢痕形成，有利于肌腱的修復(fù)。同時(shí)由于關(guān)節(jié)尚未發(fā)生退變，手術(shù)治療在恢復(fù)了肩袖的完整性同時(shí)恢復(fù)了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。中斷了肩袖關(guān)節(jié)病的病理過程。手術(shù)治療完全性肩袖損傷的時(shí)機(jī)并不能禁錮于傷后3個月的絕對期限，雖然部分患者可能發(fā)展為無痛性肩袖損傷，但相對于后期近乎致殘的結(jié)果，擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證是值得的。對于肩袖損傷的治療，除了恢復(fù)肩袖的完整性外，防止關(guān)節(jié)繼發(fā)性的退變是更為重要的目的。早期的功能鍛煉，必須在肩袖得到一定的恢復(fù)后才能進(jìn)行，防止關(guān)節(jié)進(jìn)行性的退變。

總之，肩袖損傷關(guān)節(jié)病是肩袖完全損傷后的最終的病理結(jié)果，無論是手術(shù)治療還是保守治療，效果均不甚令人滿意，因此對于肩袖完全損傷，應(yīng)當(dāng)盡早正規(guī)治療，避免形成肩袖損傷關(guān)節(jié)病。同樣對肩袖損傷關(guān)節(jié)病的治療提出了更高的要求。

[1]劉玉杰,盧世壁.肩袖損傷的診斷和治療[J].中華創(chuàng)傷雜志,1998,14(5): 340-342.

[2]Neer CS,Craig EV,Fukuda H.Cuff-tear arthopathy[J].J Bone Jiont Surg,1983,65(9):1232-1244.

[3]趙云鶴,盧克己,鄧曉明.改良麥?zhǔn)闲扪a(bǔ)法治療肩袖全程斷裂的遠(yuǎn)期療效分析[J].吉林醫(yī)學(xué),1997,18(2): 89-90.

[4]黃公怡.肩袖損傷[J].中華骨科雜志,1993,13(3): 242.

[5]Troyer H.The effect of short-term tmmobihization on the rabbit knee joint cartilage.A histochemical study[J].Clin Orthop Relat Res,1975(107): 249-257.

[6]Gartsman GM.Arthroscopic rotator cuff repair[J].Clin Orthop Relat Res,2001(390):95-106.

[7]張慶祥,孫傳友,張平等.肩袖撕裂關(guān)節(jié)病29例療效評價(jià)[J].中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志,2005,2(21): 1974-1975.