袁雪晶

南京中醫(yī)藥大學(xué)（南京 210029）

支氣管哮喘是兒童常見的一種慢性呼吸系統(tǒng)疾患，屬于中醫(yī)學(xué)“哮喘”、“哮證”范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為本病是過敏性疾病，其病理特點為氣道慢性炎癥和氣道的高反應(yīng)性，提出以吸入性糖皮質(zhì)激素作為預(yù)防和控制本病發(fā)作的主要藥物，頗有捷效，但不良反應(yīng)明顯且遠期療效不理想。故從中醫(yī)學(xué)角度探求本病的有效治療方案具有重要意義。中醫(yī)學(xué)對哮喘病機的傳統(tǒng)認識是正虛痰伏，外邪誘發(fā)。筆者根據(jù)多年臨床觀察，提出本病的發(fā)生發(fā)展與風(fēng)、痰、瘀關(guān)系密切，由此著手探討兒童支氣管哮喘的病理機制并提出干預(yù)手段，臨床應(yīng)用療效頗佳?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 風(fēng)、痰、瘀的形成與致病

1.1 風(fēng)與哮喘 風(fēng)有外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)之別。外風(fēng)即外感風(fēng)邪，為六淫之一。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，外感風(fēng)邪是導(dǎo)致兒童哮喘發(fā)生和反復(fù)發(fā)作的首要原因。外感風(fēng)邪包括異常氣候、異物、異味、粉塵、花粉、螨蟲等。兒童哮喘每因外感風(fēng)邪所觸發(fā)，發(fā)作前有鼻癢、眼癢、鼻塞、噴嚏、流涕和咳嗽的先兆癥狀，為風(fēng)邪致病。另外，哮喘可因情志急劇變化而引發(fā)，發(fā)作時呼吸有聲、氣道攣急、胸悶如窒，且發(fā)作迅速，時發(fā)時止，符合其“善行而數(shù)變”，“風(fēng)勝則動”特點。提示風(fēng)為哮喘發(fā)作的重要病因。

風(fēng)的產(chǎn)生及致病與肺、脾、肝、腎功能失調(diào)關(guān)系密切。其中，外風(fēng)為患，主要責之肺脾?；純悍纹⒉蛔悖l(wèi)外不固易感外風(fēng)，若外感風(fēng)邪或進食海鮮發(fā)物，邪蘊于肺脾，引動伏痰，肺失升降可致哮喘發(fā)作。內(nèi)風(fēng)的形成主要責之于肝腎。因“肝主風(fēng)”，患兒情志失調(diào)，郁惱傷肝，肝陽化風(fēng)，木火刑金，肝風(fēng)引動伏痰，肺失宣降，風(fēng)搖鐘鳴而致哮喘發(fā)作。如《讀醫(yī)隨筆》曰“凡病之氣結(jié)……哮喘，皆肝氣不能舒暢所致也”。另外，內(nèi)風(fēng)的形成又與腎相關(guān)。中醫(yī)學(xué)認為腎為先天之本，內(nèi)寄元陰元陽，主宰先天稟賦，生長發(fā)育。哮喘患兒先天稟賦不足，具有特應(yīng)性體質(zhì)，易生風(fēng)化痰。古代醫(yī)家對此已有認識，如宋代許叔微在《普濟本事方》中述“此癥有苦至終身者，亦有母子相傳者”，清代葉天士《臨證指南醫(yī)案》稱哮喘為“幼稚天哮”。西醫(yī)學(xué)亦發(fā)現(xiàn)，哮喘患兒及家族中常有濕疹、蕁麻疹等病史，且有實驗證實哮喘患兒即使臨床無腎虛癥狀，其下丘腦－垂體－腎上腺軸功能也低下，有潛在腎上腺皮質(zhì)功能不足的改變。

1.2 痰與哮喘 從病機上看，痰為哮喘之宿根，此為先賢普遍所共識。如朱丹溪認為哮喘“專主于痰”，《證治匯補·哮病》謂：“哮即痰喘之久而常發(fā)者，因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病”。王肯堂謂哮證“以胸中多痰，結(jié)于喉間，與氣相搏，隨其呼吸呀呷于喉中作聲”。從臨床哮喘發(fā)作特點來看，發(fā)作時痰隨氣升，氣因痰阻，痰氣互搏，壅塞氣道而致喉中漉漉有聲或痰鳴如吼，氣息喘促，胸悶如窒，均為外邪引動伏痰的結(jié)果。若從西醫(yī)學(xué)角度來看，哮喘發(fā)病過程中，有大量炎性細胞、炎性介質(zhì)、細胞因子和多種免疫活性細胞的產(chǎn)生，導(dǎo)致氣道慢性炎癥的形成，這一過程及該過程中所產(chǎn)生的多種物質(zhì)皆可理解為中醫(yī)之“宿痰”的形成。

宿痰的產(chǎn)生主要與肺脾腎功能失調(diào)有關(guān)。因外感六淫或飲食及七情內(nèi)傷，使肺、脾、腎等臟腑氣化功能失常。肺主宣降，通調(diào)水道，敷布津液；脾主運化水液；腎主水液蒸化。故肺、脾、腎功能失常，均可致水液代謝障礙，出現(xiàn)濕聚停滯于肺而成痰。如《內(nèi)經(jīng)》曰“腎為生痰之本，脾為生痰之源，肺為貯痰之器”；又如陳修園指出“痰之本，水也，源于腎；痰之動，濕也，主于脾；痰之成，氣也，貯于肺”。

1.3 瘀與哮喘 唐容川《血證論》中云“蓋人身氣道，不可有塞滯，內(nèi)有瘀血，氣道阻塞，不得升降而喘”，又云“瘀血乘肺，咳逆喘促”。哮喘患兒多存在不同程度的瘀血征象，多有面色黎黑，口唇烏黑，眼周發(fā)青，爪甲紫滯，指紋紫暗，舌青或有瘀點，舌質(zhì)紫暗，舌下脈絡(luò)暗而怒張，常伴胸悶、胸痛等癥。血液流變學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，患兒血液黏滯，凝聚性高，存在不同程度的微循環(huán)障礙。從病程來看，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)年不愈，則“久病必瘀”。所以，瘀血與哮喘的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切，是導(dǎo)致哮喘反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈的另一重要因素。

中醫(yī)學(xué)認為“肺朝百脈”，主一身之氣，血液在脈管中正常運行，除賴心氣的推動作用外，尚與肺主治節(jié)功能有著密切的關(guān)系。肺為氣之主，氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀。由于患兒哮喘反復(fù)發(fā)作，氣道攣急，肺氣宣降失常，肺氣不利則不能布津行血而致血行不暢，瘀血內(nèi)生。而肺絡(luò)血瘀日久，阻滯氣機，影響津液正常輸布，又致津液停滯而成痰，痰伏于肺為外邪所觸即成哮病。

綜上所述，在哮喘整個病程中，風(fēng)、痰、瘀既是該病的病理產(chǎn)物，又是致病因素。就三者關(guān)系而言，痰可釀瘀，瘀可致痰，風(fēng)可使喘反復(fù)發(fā)作，進而加重痰瘀，痰瘀互結(jié)又導(dǎo)致風(fēng)邪有可乘之機，且三者能互化互生，互為因果，造成惡性循環(huán)，成為哮喘慢性持續(xù)存在的重要病理因素。所以在哮喘的治療過程中，針對風(fēng)、痰、瘀的干預(yù)措施應(yīng)貫穿始終。

2 從風(fēng)、痰、瘀論治

2.1 治風(fēng) 治風(fēng)有疏散外風(fēng)和平息內(nèi)風(fēng)之別。外風(fēng)襲肺，邪在上焦，外感風(fēng)寒，痰飲伏肺者治當祛風(fēng)散寒，化痰平喘。輕者用三拗湯加減，重者用射干麻黃湯加減。外感風(fēng)邪，痰熱內(nèi)蘊者治當清熱宣肺，化痰平喘，輕者選用麻杏甘石湯加減，重者選用定喘湯加減。其中合并過敏性鼻炎見鼻癢、噴嚏等癥狀者酌加辛夷、蒼耳子、細辛；合并過敏性皮炎有皮膚瘙癢者酌加地膚子、白鮮皮、徐長卿、苦參；合并咽喉不利者酌加蟬蛻、制僵蠶；若風(fēng)動氣道攣急較甚者可選用干地龍、制僵蠶、鉤藤，再甚者則選用炙蜈蚣、炙全蝎以增息風(fēng)解痙緩急之力。若風(fēng)哮久作，氣道攣急持續(xù)難平，可酌加白芍、鉤藤、五味子、甘草以平肝緩急理肺。

2.2 治痰 哮喘治痰的原則是發(fā)時蠲除有形之痰以利肺氣，平時杜生無形之痰以斷哮根。哮喘發(fā)作期除有形之痰的方法有溫化寒痰、清化熱痰、燥濕化痰、滌除頑痰之分。寒喘痰壅，胸高喘滿，痰涎稀白，舌苔白滑，形寒肢冷者可選用杏仁、葶藶子、蘇子、白芥子、萊菔子、干姜、旋覆花以溫化寒痰；熱哮痰壅，胸高喘促，痰液黃稠，身熱面赤，腹脹便秘，舌苔黃厚可選用膽南星、天竺黃、化橘紅、浙貝母、瓜蔞皮、枇杷葉、黃芩、魚腥草以清化熱痰；痰濕壅滯所致喘息胸悶，痰多色白，苔膩可選用法半夏、制南星、陳皮、茯苓、桔梗、枳殼以燥濕化痰；反復(fù)咳喘、胸悶、痰液濃稠膠結(jié)，咯吐不爽可選用皂莢、礞石、海浮石、海蛤殼、鵝管石以滌除頑痰。哮喘緩解期應(yīng)注重補肺健脾益腎，使肺衛(wèi)固、脾運健、腎氣充實，則無生痰之源，以達到預(yù)防哮喘的目的。

2.3 治瘀 《血證論》指出：“須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀則痰水自消?！惫试谙委熤?，及早體察到血瘀之征，靈活運用活血化瘀藥物，不但能在發(fā)作期改善肺循環(huán)、促進血行、消除支氣管黏膜水腫、減少阻塞，從而起到很好的平喘作用，防止疾病的延續(xù)和轉(zhuǎn)化。亦能夠在緩解期使氣血流通，臟氣平調(diào)，從而有效防止病情反復(fù)發(fā)作。哮喘治瘀之法，發(fā)作期用藥宜偏清，緩解期用藥應(yīng)偏補。病初瘀輕可單用虎杖、郁金、川芎、降香等藥；病久瘀重可聯(lián)用上述藥物或加當歸、桃仁、紅花、丹參、川牛膝、劉寄奴；甚者可加三棱、莪術(shù)、土鱉蟲等破血逐瘀之品。另外，治瘀應(yīng)不忘理氣，可酌加青皮、陳皮、枳殼等，可使“氣行則血行”。

3 病案舉例

徐某，男性，7歲。自3歲起確診哮喘，每年均有數(shù)次發(fā)病。時值冬日，感觸風(fēng)寒而發(fā)，就診時已咳嗽、氣喘7d，經(jīng)西醫(yī)治療稍有好轉(zhuǎn)，但每夜仍喘不得臥。伴有咳吐痰涎，色白多泡沫，喘促胸悶，面色青白，舌淡苔白膩，晨起鼻塞噴嚏，脈浮緊。查體：肋間隙增寬，雙肺呼吸音增粗，散在哮鳴音。肺功能檢查：氣道中重度阻塞。診為支氣管哮喘（發(fā)作期）。證屬外感風(fēng)寒、痰飲伏肺，治以祛風(fēng)散寒、平喘止咳。以射干麻黃湯為基本方加減：射干10g，麻黃5g，葶藶子10g，蘇子10g，紫菀10g，前胡 10g，法半夏 10g，化橘紅 10g，干地龍 10g，虎杖根10g，蒼耳子10g，甘草3g。每日1劑，水煎取汁200mL，分4次服完，連服4d?；純悍?d后，哮喘癥狀明顯減輕，夜間能平臥，無鼻塞噴嚏。繼之上方去蒼耳子、葶藶子，加桔梗6g，枳殼10g，再服1周后，哮喘已停。繼以補肺健脾方藥，堅持服用1年，哮喘未再復(fù)發(fā)。