顧培青 指導沈 洪

1 南京中醫(yī)藥大學博士生（南京 210029）

2 江蘇省中醫(yī)院（南京 210029）

潰瘍性結腸炎（UC）又稱慢性非特異性潰瘍性結腸炎，其病程遷延，易反復發(fā)作，且有癌變傾向，已被WHO列為現代難治病之一。近年來我國UC的臨床病例報道明顯增多，據推算患病率達11.6/10萬，且有被低估之虞[1]。根據其腹瀉、黏液膿血便、腹痛等臨床表現，從中醫(yī)學歷代典籍中關于“腸”、“滯下”、“泄瀉”、“痢疾”、“便血”、“腸風”、“臟毒”等病癥的論述中可以找到相關辨治經驗。由于UC以慢性復發(fā)型較為常見，故多認為其與中醫(yī)學“休息痢”較為近似[2]。

1 病因病機

一般認為，本病多由稟賦不足、感受外邪、飲食不節(jié)、情志失調等因素導致脾胃虛弱，運化失職，濕濁內蘊，郁化熱毒，下注腸道，壅塞氣血，以致腸腑氣血凝滯，血腐肉敗，而成癰、潰瘍，下痢赤白。其病位在大腸，但與脾、肝、腎三臟密切相關。本病以脾氣虧虛為本，濕熱瘀毒之邪蘊結為標；肝脾不和是其常見病機；毒入腸絡，血腐肉敗，內瘍形成是其局部病機。整體的正虛與局部的邪實并見是UC的主要病機特點。

1.1 脾虛為發(fā)病之本 脾胃居中焦，主納谷、腐熟、轉輸運化之職，更具升清降濁之能。若稟賦不足，或感受毒邪，或飲食失調，或思慮郁怒，或勞倦久病皆可損傷脾胃，脾虛失運，升降失司，水濕不化，下注于腸，乃致泄痢?！吨T病源候論》曰“腸痢候食（矢）稀或稠，但更以膿，每便極滑”，“由脾虛大腸虛弱，風邪乘之，則泄痢虛損不復，遂連滯涉引歲月，則為久痢也”?！蹲C治匯補·痢疾門》亦云“飲食過多，脾胃不運，生冷失調，濕熱乃生，痢下色黃，或如魚腦”，均認為脾胃腸腑虛弱是“下痢”之內因。《景岳全書·痢疾》更明言，“后人見痢如膿垢者，皆謂之積。不知此非粗粕屬，而實附著于臟之脂膏，皆精血之屬也”，“今之凡患瀉痢者，正以五內受傷，脂膏不固，故剝而下”，足見瀉痢皆本于脾，脾虛乃發(fā)病之根本。

1.2 濕熱瘀毒為發(fā)病之標 （1）濕熱：外感邪氣使人發(fā)為泄痢者，以濕邪最著。風寒、暑熱、火毒等每與濕邪相附，而成泄痢?！峨s病源流犀燭》亦云“濕盛則饗泄，乃獨由于濕耳。不知風寒熱虛，雖皆能為病，茍脾強無濕，四者均不得而干之，何自成泄？是泄雖有風寒熱虛之不同，要未有不原于濕也”。濕性黏滯，阻遏脾陽，使脾愈虛，脾虛亦助生濕熱?！镀⑽刚摗吩啤拔柑搫t膽與小腸濕熱生長之氣俱不足，伏留于有形血脈之中，為熱病”，此即濕郁生熱之理。（2）瘀：UC病程遷延，纏綿難愈，除與其脾虛為本、濕熱蘊結的基本病機密切相關外，還因為其發(fā)病過程中存在不同程度的“血瘀”病機。熱毒熏蒸氣血、濕濁阻滯氣機、氣虛無力行血，是UC瘀證產生的3個主要病機；腹痛定處、舌質紫黯或有瘀斑、下血色黯或有凝塊等是瘀證的臨床征象；內鏡下結腸黏膜血管網模糊、糜爛、潰瘍、息肉形成是血瘀的黏膜表現。瘀血既是UC的病理產物，又是UC的重要致病因素。瘀血形成后，更加阻滯氣血運化，淤血不去，新血不生，瘀血越甚，氣血愈虛，最終使疾病遷延反復。研究證實，UC患者雖然出現黏液血便，但機體處于高凝狀態(tài)[4]，而抗凝治療黏膜出血具有良好的療效[5，6]。（3）毒[7]：濕熱日久，可釀而成毒，毒熱入血，腸絡受傷，而見膿血便。尤在涇指出“毒，邪氣蘊藉不解之謂”?？梢姡皻馓N結日久可化為毒?；顒悠赨C的毒邪表現為熱毒、濕毒、濕熱毒、瘀毒等。毒邪侵襲腸道，其中熱毒傷津灼絡，破血成瘀；濕毒內蘊亦可化熱，熱盛又可形成濕熱毒，濕毒可阻礙氣機，氣機不暢而成瘀毒，瘀毒又可化熱，或與熱毒相合，肉腐以成膿。正如《外科證治全生集》所云“然毒之化必由膿，膿之來必由氣血，氣血之化必由溫”。所以諸毒之間相互影響，互為因果，共同毒害機體，一方面使疾病嚴重，另一方面使得沉疴難愈。

1.3 肝脾不和是常見病機 除上述發(fā)病機制外，肝脾不和亦是本病不容忽視的病機。盡管UC發(fā)病原因不明，但免疫系統(tǒng)功能失調在本病發(fā)病中的重要作用已為醫(yī)學界所公認。整體的免疫失調從中醫(yī)臟腑辨證角度看，主要關系到脾虛與肝郁兩方面，機體免疫功能障礙與脾虛的關系已得到研究證實與重視，而肝郁對機體免疫功能的影響卻未得到足夠重視。現代研究已證實精神心理因素是UC的一個潛在的觸發(fā)因素，精神心理因素可以加重疾病，并通過引起與壓力相關的免疫反應功能損害而增強了疾病的易感性[8]。臨證發(fā)現，UC就診患者常伴有精神抑郁、焦慮等情志障礙。中醫(yī)學認為，情志不遂（肝郁）可導致并加重脾虛，而脾虛病者肝木亦多乘之，因此筆者認為肝脾不和亦是UC患者的基本病機狀態(tài)，故治療UC應十分注重調和肝脾、安神解郁法，調肝與健脾并用，缺一不可。

2 病勢轉歸

UC總屬本虛標實、虛實夾雜之證，然而在疾病發(fā)展過程中，其正邪勝衰又各有側重?；顒悠诙嘈皩崈仁?，常見便下膿血，腹痛里急，肛門灼熱，舌紅，苔黃厚膩等癥。辨證以濕熱毒瘀壅盛為主，脾虛為次。緩解期正虛邪戀，多見便稀泄瀉，或夾膿血，腸鳴腹脹，腹痛后重，面色萎黃，乏力倦怠，舌淡邊有齒痕等癥，辨證以脾虛為主，伴濕熱留戀。反復發(fā)作，久瀉不愈者，常損及腎，出現脾腎陽虛、氣血不足之象；元氣虧耗、邪毒蘊結又常變證叢生，可出現虛勞、郁證、癌病等表現。

3 治療原則

3.1 清熱除濕解毒以治標 UC在活動期，以濕熱毒邪壅盛腸腑為主要矛盾。急則治其標，臨證宜用祛濕清熱、涼血解毒之法。藥理研究發(fā)現，清熱燥濕解毒藥多有抗感染、抗炎、調節(jié)免疫以及鎮(zhèn)痛等多重功效，常用的有黃連、黃柏、蒲公英、敗醬草、苦參、大黃、椿根、白皮等。然而，過用寒涼之品有礙濕之虞，且有傷脾之弊。UC發(fā)病伊始即存在不同程度的脾虛，過用寒涼可阻遏脾胃之陽氣，使化濕無權、濕從中生。所以活動期患者也應根據其脾虛癥狀輕重，酌用白術、黃芪、黨參、蒼術、藿香之類，如此既能益氣健脾、祛邪而不傷正，又杜絕生濕之源，以防濕邪困脾，加重脾虛生濕。

3.2 健脾調肝以治本，久瀉當固腎培元 脾主運化，生氣血而為后天之本。脾氣健運則化源充足，氣血旺盛，而“四季脾旺不受邪”；反之，脾虛失運，化源匱乏，氣血無由以生，正氣虧衰，不耐邪侵而生百病?？梢姡嗅t(yī)學中“脾”的防衛(wèi)功能已孕育有現代免疫學的思想內涵。藥理研究亦證實，健脾益氣類方藥能調整機體的免疫功能，使其恢復正常，從而消除UC內在的發(fā)病因素。然而，若一味補脾健脾亦有壅滯中焦之虞，肝氣之疏泄對脾氣升清、胃氣降濁有著重要影響，因此脾之健運有賴于肝氣調和。如上所述，肝脾不和是UC患者常見病理狀態(tài)，分而論之有肝氣郁結克犯脾土、脾氣虧虛肝木乘之兩類。前者為肝氣疏泄不及，后者為肝氣疏泄太過。不及當疏而泄之，宜柴胡疏肝散之類；太過應瀉而柔之，宜痛瀉要方之屬。肝氣調和方能氣血流暢、脾升胃降，因此調肝與健脾，缺一不可。久瀉不愈患者每傷及腎氣，出現脾腎陽虛的表現，加用補骨脂、益智仁、肉桂、肉豆蔻等補腎止瀉之品能溫陽培土，助脾氣運化。

3.3 涼血化瘀是活動期必用之法 活動期UC便血多從涼血止血論治，常用地榆、槐花、三七、白及、赤芍、紫草、茜草、仙鶴草等。值得注意的是，活動期不可一味涼血止血，若見下血而只知涼血止血，澀血太過或寒涼太甚，反使?jié)耩隽魷?，以致病情遷延不愈。因此，處理好止血與化瘀、涼血與活血的關系是治療中的重要環(huán)節(jié)，臨證可于涼血止血的同時酌用當歸、紅花、雞血藤等養(yǎng)血活血之品。研究證實[9]，UC的炎癥程度與血液的高黏程度有關，炎癥越重，外在腹瀉越重，內在血液黏度越高，而活血化瘀藥有調整免疫、抗炎、抑菌、清除炎性產物及細胞毒，改善腸組織微循環(huán)，改善血液高凝狀態(tài)，抑制黏膜異樣增生與組織纖維化及鎮(zhèn)靜、止痛、改善腸道運動等作用，有利于潰瘍的修復與消除。

4 結語

輕中度UC的中醫(yī)藥治療有良好的臨床效果，但辨證用藥尚缺乏統(tǒng)一可信的規(guī)范和共識意見。在重度UC的控制以及減少復發(fā)率方面，中醫(yī)藥還有很大的研究空間。在挖掘繼承歷代相關病證的論治經驗的基礎上，結合現代醫(yī)學研究成果，探索出一套切實可行的中醫(yī)藥治療UC的規(guī)范方案，是當前亟待解決的研究課題。近年來，沈洪等[10，11]根據“肺與大腸相表里”的理論基礎，提出UC尚存在“肺虛痰瀉”的病理機制，指出在健脾化濕的基礎上適當運用桔梗、紫菀、半夏、浙貝母、薏苡仁等調肺化痰藥物以提高臨床療效，拓展了中醫(yī)藥治療UC的理論和實踐。

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