文榮學(xué)

重慶市涪陵區(qū)人民醫(yī)院（重慶 408000）

便血是胃腸脈絡(luò)受損出現(xiàn)血液隨大便而下或大便呈柏油樣為主要表現(xiàn)的病癥，由胃腸之脈絡(luò)受損所致。內(nèi)科雜病的便血主要見于胃腸道的炎癥、潰瘍、腫瘤、息肉、憩室炎等。便血是臨床常見病證，其發(fā)病多與感受外邪、飲食不節(jié)、勞欲體虛等因素有關(guān)，常涉及肝、脾、胃、腸等臟腑。本文試就便血的常見證治略作探析。

1 風(fēng)火熏迫，治當(dāng)清火養(yǎng)血

此乃風(fēng)邪侵襲陽明經(jīng)脈，郁而化熱，下注大腸，熱傷腸絡(luò)，發(fā)生便血。此種便血屬于《壽世保元》之“腸風(fēng)下血”。臨床多見先血后便、便血色鮮或血下如濺，兼有口渴飲冷、牙齦腫痛、大便燥結(jié)、舌紅苔黃、脈數(shù)實(shí)等證。凡治腸風(fēng)下血，總以清火養(yǎng)血為主，火清血寧而風(fēng)自息，《壽世保元》載用槐角丸治之，藥用槐角、地榆、黃連、黃芩、黃柏、生地黃、當(dāng)歸、川芎、防風(fēng)、荊芥、側(cè)柏葉、枳殼、烏梅、生姜。荊芥、防風(fēng)以祛外來之風(fēng)，烏梅、川芎以治內(nèi)動之風(fēng)，余藥寧血清火。

2 肝經(jīng)風(fēng)熱，當(dāng)宜疏肝瀉熱

《血證論》言“肝風(fēng)所以能下血者何也？肝主血，血室又居大腸與膀胱之間，故熱入血室，有小便下血之證，內(nèi)有積血，有大便黑色之證”。臨床表現(xiàn)除有便血質(zhì)清色鮮癥狀外，常見脅腹脹滿、口苦多怒，或兼寒熱，治宜疏肝瀉熱，以瀉青丸治之，藥用龍膽草、大黃、川芎、當(dāng)歸、羌活、炒梔子、防風(fēng)、竹葉，是方疏肝經(jīng)之氣，瀉肝經(jīng)之熱，同時(shí)亦具活血祛風(fēng)之效。也可選用逍遙散、小柴胡湯加減治療。

3 濕毒蘊(yùn)積，法當(dāng)化濕解毒

由于過食辛辣厚味，損傷中焦脾土、蘊(yùn)熱化毒，導(dǎo)致胃腸氣機(jī)不利，損傷腸絡(luò)發(fā)生便血，此種便血乃屬臟毒下血，臨床表現(xiàn)為肛門腫硬疼痛流血，便血色暗不鮮，質(zhì)稠或成塊，兼有脘腹脹滿，不思飲食，大便秘結(jié)，舌質(zhì)偏紅，苔多黃或濁膩，脈象弦滑或濡數(shù)等，治療以清熱化濕、解毒消腫。若大腫大痛，大便不通者，宜解毒湯，藥用大黃、黃連、黃芩、黃柏、梔子、赤芍、枳殼、連翹、防風(fēng)、甘草。解毒者，謂解除臟毒也，以防風(fēng)、枳殼等疏理其氣，氣行則火自不聚，防風(fēng)祛風(fēng)以息火，且上行外達(dá)使火升散則不迫結(jié)肛門，以大黃、赤芍等滑利其血，血行則火無所著。若大便不結(jié)，腫痛不甚者，則可用四物湯加地榆、荊芥、槐角、丹皮、黃芩、土茯苓、地膚子、薏苡仁、檳榔等，以四物湯養(yǎng)血，余藥以疏利濕熱而解血郁。

4 大腸濕熱，治療清化濕熱

因過食肥甘、飲酒辛辣，濕從內(nèi)生，下注大腸，濕遏化熱，灼傷腸絡(luò)，而為便血。臨床表現(xiàn)多見下血紫黑、晦暗不鮮，兼見脘腹脹痛、呃惡少食、大便不爽、苔黃膩、脈濡數(shù)，治宜清化濕熱、涼血止血，予以赤豆當(dāng)歸散加薏苡仁、丹皮、地榆、黃連等。赤豆性能利濕，當(dāng)歸潤滑養(yǎng)血，以滋大腸，則不秘結(jié)，此乃利濕熱和血脈是也。

5 瘀血阻滯，則宜活血化瘀

由于肝氣郁結(jié)，氣機(jī)阻滯，或腹部外傷，氣滯血瘀，腸絡(luò)受損，發(fā)生便血。此種便血，多屬邪實(shí)，臨床表現(xiàn)為血色暗，甚或成塊，久久不愈，多伴有肛門墜脹，兼有煩熱易怒、腹痛或有包塊、痛處不移、舌質(zhì)紫暗、脈沉澀等。治宜活血化瘀、行氣止痛，常用膈下逐瘀湯治療，藥用五靈脂、當(dāng)歸、川芎、薏苡仁、赤芍、烏藥、牡丹皮、延胡索、甘草、香附、紅花、枳殼。王清任立此方，即歸芎失笑散意，治中下焦的瘀血。

6 肝腎陰虛，則當(dāng)滋養(yǎng)肝腎

多因憂思郁怒，五志過火，耗傷陰血或因醉飽入房，耗傷腎陰，致肝腎虧虛，水虧火旺，擾動陰經(jīng)，發(fā)生便血。臨床表現(xiàn)為先便后血、血色鮮紅、便后疲乏，兼有口燥咽干、五心煩熱、失眠多夢、舌紅少津、脈細(xì)數(shù)或虛弦等證。治療以滋養(yǎng)肝腎，養(yǎng)血寧血，常用一貫煎合二至丸加減，藥用沙參、麥門冬、生地黃、枸杞子、川楝子、女貞子、早蓮草、阿膠等，重用生地滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)益肝腎，當(dāng)歸、枸杞養(yǎng)血，滋陰柔肝，起滋養(yǎng)肝腎之效。

7 脾胃虛寒，治以健脾溫中

多由勞倦過度，大病未復(fù)等因素，損傷脾胃陽氣，中焦虛寒，統(tǒng)血無力，血溢胃腸。癥見便血紫暗、甚則黑色、腹部隱痛、喜熱飲、面色不華、神倦懶言、便溏、舌淡、脈細(xì)。本證型臨床較多常見，治以健脾溫中、養(yǎng)血止血，方用黃土湯加減，藥用灶心黃土、甘草、白術(shù)、熟地黃、黃芩、阿膠、附子。血者，脾主所統(tǒng)也，先便后血，乃脾氣不攝，故便行氣下泄，而血因隨之而下。方用灶心黃土、甘草、白術(shù)健補(bǔ)脾土，以為攝血之本，氣陷則陽陷，故用附子以振其陽；血傷則陰虛火動，故用黃芩以清火，而阿膠、熟地黃又滋其既虛之血，共奏健脾溫中、養(yǎng)血止血之功。

8 氣血不攝，總宜益氣攝血

此乃中氣虧虛，氣不攝血，血溢胃腸，而現(xiàn)便血色紅或紫暗、食少、體倦、面色萎黃、心悸、少寐、舌質(zhì)淡、脈細(xì)，治當(dāng)益氣攝血，予歸脾湯加減。藥用白術(shù)、黃芪、茯苓、人參、遠(yuǎn)志、木香、甘草、酸棗仁、當(dāng)歸、龍眼肉。脾為營衛(wèi)氣血生化之源，《靈樞·決氣》篇曰“中焦受氣取汁，變化而赤是謂血”，方中以參、芪、術(shù)、草大隊(duì)甘溫之品補(bǔ)脾益氣以生血，使氣旺而血生，當(dāng)歸、龍眼肉等補(bǔ)血養(yǎng)心，茯苓、酸棗仁等寧心安神。

便血一證，臨床每多常見，但是總屬腸胃之脈絡(luò)受損所致，誠如《血證論》所概括“是以大腸之病，有由中氣下陷，濕熱下注者；有由肺經(jīng)遺熱，傳于大腸者；有由腎經(jīng)陰虛，不能潤腸者；有由肝經(jīng)血熱，滲漏入腸者”。但治療則“必先治腸以去其標(biāo)，后治各臟以清其源，故病愈而永不復(fù)發(fā)矣”。因此，臨證應(yīng)根據(jù)便血情況，了解標(biāo)本緩急，急則治其標(biāo)，緩則治其本，同時(shí)亦切勿拘泥于一方一法，當(dāng)診病求因，詳辨病機(jī)，辨證而治。