余任秀 張生平
湖南省常德市婦幼保健院婦科(415000)
剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是指受精卵著床于既往剖宮產(chǎn)瘢痕處的異位妊娠,較為罕見,可導(dǎo)致胎盤植入、子宮破裂甚至孕產(chǎn)婦死亡,是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥。隨著剖宮產(chǎn)率的不斷增加,CSP的發(fā)生率呈上升趨勢。因CSP的早期臨床表現(xiàn)無特異性,易誤診、誤治,往往在人工流產(chǎn)或清宮時發(fā)生不可控制的大出血、甚至危及生命需行子宮切除,使患者因此失去生育功能。近年來,隨著人們對該疾病認(rèn)識水平的提高和超聲技術(shù)的發(fā)展,常德市婦幼保健院對這種特殊部位妊娠的治療有了很大的改善,現(xiàn)報(bào)道如下。
統(tǒng)計(jì)2003年3月至2008年12月經(jīng)門診診斷為子宮切口瘢痕處早期妊娠而收入院的14病例。年齡25~41歲,平均(28.53±3.68)歲,既往平均孕次2~5次,距上次剖宮產(chǎn)時間1~17年,平均(4.38±3.14)年。停經(jīng)時間為42~63d,平均(49.86±6.12)d,血β-HCG均高于正常,平均(3567±676.13)U/L,生命體征平穩(wěn),肝腎功能、凝血功能、血常規(guī)均正常。
1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)
以1997年Godin等[1]首次根據(jù)剖宮產(chǎn)瘢痕早期妊娠的B超影像提出的標(biāo)準(zhǔn):①宮腔及宮頸管內(nèi)未探及妊娠囊。②妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁宮頸內(nèi)口水平或既往剖宮產(chǎn)瘢痕處。③妊娠囊/包塊與膀胱之間子宮前壁下段肌層變薄或連續(xù)性中斷。④CDFI顯示妊囊周圍或包塊周圍有血流,流速增加,阻力指數(shù)(RI)降低,一般<0.4~0.5。⑤附件區(qū)未探及包塊,直腸子宮陷凹無游離液(CSP破裂除外)。
1.2.2 分型
依據(jù)Vial等[2]的理論及診斷標(biāo)準(zhǔn),常德市婦幼保健院將切口妊娠也分為兩型。Ⅰ型妊囊向?qū)m腔生長,孕囊表面子宮肌層厚度≥5mm。Ⅱ型,妊娠向膀胱、腹腔方向生長,周圍血流豐富,孕囊與膀胱間的子宮肌層變薄厚度≤4mm,最薄處為1~2mm。
14例患者分2種治療手段,一是藥物保守治療聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)[3];二是開腹病灶清除術(shù)。3例Ⅰ型患者和1例Ⅱ型患者,采用藥物保守治療聯(lián)合宮腔鏡輔助清宮術(shù),藥物選用MTX-CF方案[4],MTX 1mg/kg,第1、3、5、7肌內(nèi)注射,隔日1次;亞葉酸鈣(CF)0.1mg/kg,第2、4、6、8日肌內(nèi)注射,隔日1次,用藥的第9天在宮腔鏡輔助下行清宮術(shù);10例Ⅱ型患者均于入院的第2天采用連硬外麻下開腹病灶清除術(shù),即在腹部原手術(shù)疤痕處,削除瘢痕后,依次進(jìn)腹,打開并下推膀胱腹膜反折,暴露出妊娠包塊,于包塊上橫行切開變薄的子宮肌層,使之與包塊等長,見絨毛、孕囊自切口涌出,吸盡絨毛、孕囊及凝血塊后,生理鹽水充分清洗切口,再依次縫合各層,腹壁切口美容縫合。
4例藥物保守治療聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)患者,3例Ⅰ型者均一次性成功完成清宮術(shù),術(shù)中出血100~300mL,平均出血(150.5±78.32)mL,術(shù)后繼續(xù)服用中藥丹參、赤芍、桃仁、三棱、莪術(shù)等活血化瘀、消癥殺胚治療,于清宮術(shù)后3~5d平安出院,術(shù)后10~15d β-HCG恢復(fù)正常;1例Ⅱ型的病例因清宮時出血約1200mL,立即開腹行病灶清除+子宮修補(bǔ)術(shù),但因妊娠切口處組織糟脆,縫合后繼續(xù)廣泛滲血而行次全子宮切除術(shù)。10例Ⅱ型患者確診后直接行開腹病灶清除術(shù),均成功地保存了子宮而且術(shù)中出血少,為(88.61±30.15)mL,手術(shù)時間(47.91±18.03)min,患者術(shù)后第4~5天傷口痊愈出院,7~14d β-HCG恢復(fù)正常。
據(jù)文獻(xiàn)[5]報(bào)道,CSP發(fā)生率為1∶2216,占總體剖宮產(chǎn)婦女的0.15%,占前次剖宮產(chǎn)史婦女中異位妊娠的6.1%。其確切的發(fā)病機(jī)制尚不明確。最可能的解釋是剖宮產(chǎn)術(shù)中損傷子宮內(nèi)膜基底層,形成與宮腔相通的細(xì)小裂隙或竇道,受精卵通過竇道侵入瘢痕處肌層內(nèi)種植。Vial等[2]依據(jù)瘢痕受精卵種植的深淺,提出2種類型的CSP:第1型受精卵種植于瘢痕宮腔側(cè),妊娠囊向?qū)m腔方向生長,該類型有可能發(fā)展為活胎,但有子宮破裂、大出血的風(fēng)險;第2型受精卵種植于瘢痕處深肌層,妊娠囊向膀胱、腹腔內(nèi)方向生長,該類型在孕早期即可發(fā)生子宮破裂。
由于CSP較為罕見,文獻(xiàn)報(bào)道以個案病例為主,目前尚無規(guī)范化統(tǒng)一治療方案,但是早期診斷提供了保守治療的選擇時機(jī),改善了患者的結(jié)局。由于隨著妊娠的進(jìn)展CSP可發(fā)生子宮破裂、大出血,甚至危及生命,因此強(qiáng)烈推薦孕早期明確診后應(yīng)及時終止妊娠,治療原則是以去除病灶保留子宮,保存生育能力為目的。治療方法的選擇有很多種,包括:①藥物保守治療:a.米非司酮聯(lián)合MTX靜脈化療;b.孕囊內(nèi)注射小劑量氯化鉀或MTX。②全或次全子宮切除術(shù)。③子宮動脈栓塞。④腹腔鏡或開腹病灶清除術(shù)。⑤宮腔鏡下手術(shù)治療。
我們選擇的是,Ⅰ型病例選用MTX+宮腔鏡下清宮術(shù),均成功。這是由于孕囊侵入表淺、絕大部分向?qū)m腔生長,確診后首先用MTX抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生,使絨毛變性壞死,導(dǎo)致胚胎死亡,局部血管形成血栓,局部血流減少,降低了清宮術(shù)中大出血的風(fēng)險,再在宮腔鏡下將妊娠物清除,病灶暴露清楚,定位準(zhǔn)確,不易損傷子宮致子宮穿孔破裂。另外,子宮壁妊娠處小的出血及滲血,還可行宮腔鏡下電凝止血,以確保清宮手術(shù)的成功。但病例必須選擇合適,否則,導(dǎo)致難以控制大出血甚至切除子宮的風(fēng)險,這就要求B超技術(shù),必須是100%準(zhǔn)確提供病情,特別是孕囊表面子宮肌層的厚度必須≥5mm,這樣有利于子宮收縮止血。1例Ⅱ型患者清宮時大出血的原因是子宮下段肌纖維缺乏不能有效地收縮,血竇開放不能自行關(guān)閉,因此引發(fā)了術(shù)中大出血[6]。
對于Ⅱ型患者,不管HCG有多高,或胚胎是否存活,主要是根據(jù)孕囊與膀胱間子宮肌層的厚度,這是因?yàn)樵擃惢颊咴心仪秩爰由?,幾乎穿透瘢痕全層,孕囊表面肌纖維缺乏,隨時子宮破裂的風(fēng)險。所以,一經(jīng)確診,立即采用開腹病灶清除術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)。該手術(shù)時間短,術(shù)中出血少,患者恢復(fù)快,在清除妊娠產(chǎn)物及血凝塊的同時,也清除了與子宮腔相連的腔隙或竇道,重新縫合并修補(bǔ)子宮,減少了再次CSP的風(fēng)險,成功率達(dá)100%。對我們基層醫(yī)院來說,是保全子宮,處理切口妊娠十分有效,安全的治療方法,不會導(dǎo)致大出血的風(fēng)險,更不會導(dǎo)致切除子宮后患者不理解鬧糾紛,鬧賠償?shù)娘L(fēng)險。
綜上所述,對于CSP患者,首先是確診,然后是分型。再根據(jù)分型情況給予相應(yīng)的治療手段,即對Ⅰ型CSP患者行藥物保守治療聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù);對Ⅱ型CSP患者行開腹病灶清除術(shù)。二者均能成功地保留子宮而且經(jīng)濟(jì)、安全、可靠,效果令人滿意,值得我們?nèi)ネ茝V應(yīng)用。
[1] Godin PA,Bassil S,Donnez J,et al.An ectopic pregnancy developing in aprevious caeserian section scar [J]. Fertilit Steral,1997,67(22):398-400.
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[6] 韋浪花,莊亞玲,黃麗麗.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處早期妊娠70例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2007,42(7):487-488.