胡 敏 李擁軍

1 湖北省宜昌市點(diǎn)軍區(qū)醫(yī)院（443003）

2 湖北省宜昌市第二人民醫(yī)院（443000）

低鈉血癥是慢性心力衰竭治療過程中常見的并發(fā)癥，已經(jīng)成為CHF的死亡原因之一。作者收集60例慢性心力衰竭患者資料，其中合并缺鈉性低鈉血癥45例，稀釋性低鈉血癥15例。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，通過適當(dāng)攝入鈉鹽的方法控制低鈉血癥，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

2007至2008年我院收治慢性心力衰竭合并低鈉血癥患者60例，男37例，女23例，年齡34～75歲。合并缺鈉性低鈉血癥45例，稀釋性低鈉血癥15例。風(fēng)濕性心臟病22例，冠心病13例，擴(kuò)張型心肌病10例，肺源性心臟病10例，高血壓性心臟病5例。心功能NYHA分級：Ⅱ級7例，Ⅲ級15例，Ⅳ級38例。

2 治 療

基礎(chǔ)治療：根據(jù)慢性心力衰竭治療指南，心功能Ⅱ級、Ⅲ級以利尿劑和血管擴(kuò)張劑、β受體阻斷劑為主；心功能Ⅳ級以利尿劑、血管擴(kuò)張劑、β受體阻斷劑和洋地黃制劑為主。

鈉鹽攝入：根據(jù)血鈉水平，通過飲食補(bǔ)充鈉鹽（普通食鹽），血清鈉130mmol/L以下每日補(bǔ)充食鹽8～10g，同時靜脈補(bǔ)充3%氯化鈉100～200mL；血清鈉130～135mmol/L每日攝入食鹽6～8g。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：治愈：血鈉恢復(fù)正常并心功能改善2級以上；好轉(zhuǎn)：血鈉糾正并心功能改善1級；無效；血鈉未糾正或心功能無改善。

3 結(jié) 果

稀釋性低鈉血癥治愈8例，好轉(zhuǎn)5例，死亡2例，死因為急性心力衰竭和心源性休克，總有效率87%。缺鈉性低鈉血癥治愈27例，好轉(zhuǎn)16例，死亡2例，死因為室性心律失常，有效率96%。

4 討 論

缺鈉性低鈉血癥大都有長期限鹽、忌鹽，長期反復(fù)大量利尿病史，且心力衰竭時胃腸道淤血，惡心嘔吐，鈉吸收少，加之腎灌注減少，抗利尿激素增加。常見于心功能改善后又惡化，屬低容量性，易發(fā)生低血壓。低滲性腦病發(fā)生率明顯低于稀釋性低鈉血癥，癥狀輕重取決于心力衰竭程度、低鈉水平及低鈉血癥發(fā)展速度。心功能Ⅰ～Ⅳ級均可發(fā)生，治療應(yīng)予充分補(bǔ)充鈉鹽，輕度低鈉血癥口服鈉鹽或靜注生理鹽水；嚴(yán)重低鈉血癥補(bǔ)充3%高滲氯化鈉，少量多次，緩慢滴入，以防誘發(fā)肺水腫，如同時發(fā)生低滲性腦病，立即靜脈補(bǔ)充高滲氯化鈉，抗利尿激素促進(jìn)水鈉排泄，同時給予速尿、20%甘露醇、糖皮質(zhì)激素、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等減輕腦水腫。如治療及時，預(yù)后良好。如并發(fā)低滲性腦病，則預(yù)后差[1]。

稀釋性低鈉血癥又稱難治性水腫，多見于重癥心力衰竭，心功能Ⅲ～Ⅳ級，血鈉下降明顯，有水鈉儲留，而水儲留大于鈉儲留，見于心功能進(jìn)行性惡化的患者，屬高容量性，與長期嚴(yán)格限鹽而未限水有關(guān)；特別是心力衰竭晚期，腎排水功能差，抗利尿激素分泌過多而滅活減少導(dǎo)致體內(nèi)原發(fā)性水儲留，較易發(fā)生低滲性腦病。其治療主要是嚴(yán)格控制入水量、通過水的負(fù)衡使血鈉升高。入水量＜7，寧少勿多，使體質(zhì)量下降0.2～0.5kg/d，短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素對抗利尿激素，減少遠(yuǎn)曲小管和集合管對水的重吸收，促進(jìn)水排泄。一般情況下禁忌鈉，但如嚴(yán)重低鈉血癥或并發(fā)低滲性腦病，可靜脈滴注3%的高滲氯化鈉，促使細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外，減輕腦水腫，同時配合利尿劑及20%的甘露醇，嚴(yán)重者可行腹膜及血液透析。稀釋性低鈉血癥癥狀重，預(yù)后差，病死率高[2]。

低鹽飲食及利尿劑是慢性心力衰竭治療的重要措施，若處理不當(dāng)或病情嚴(yán)重，可引起水及電解質(zhì)紊亂，如低鈉血癥，反而加重心力衰竭，影響慢性心力衰竭患者的預(yù)后。因此，在臨床工作中，需根據(jù)患者心功能情況，在基礎(chǔ)治療的同時。適當(dāng)攝入鈉鹽很重要，不能濫用利尿劑。長期利用利尿劑的心力衰竭患者，需經(jīng)常監(jiān)測血鈉濃度，一但發(fā)現(xiàn)并發(fā)低鈉血癥，需根據(jù)不同類型低鈉血癥而采取相應(yīng)的治療措施，而不能采取單一補(bǔ)鈉治療方法，以免延誤病情，增加患者痛苦及病死率[3]。

總之，對于慢性心力衰竭合并低鈉血癥患者，應(yīng)二者兼顧，在加強(qiáng)心力衰竭治療的同時補(bǔ)鈉。應(yīng)根據(jù)其全身狀況、血鈉水平和心功能狀態(tài)決定治療方案，補(bǔ)鈉原則應(yīng)少量多次，寧少勿多，緩慢滴入，做到合理地補(bǔ)鈉。

[1] Erhardt L,Komajda M, Hobbs R,et al.Eur J Heart Fail,2008,12:1020-1025.

[2] Veeraveedu PT,Watanabe K,Ma M,et al.Effects of V2-receptor antagonist tolvaptan and the loop diuretic furosemide in rats with heart failure[J]. Biochem Pharmacol,2008,75(6):1322-1330.

[3] Sica DA.Hyponatremia and heart failure-pathophysiology and implications[J].Congest Heart Fail,2005,11(5):274-277.