隋啟軍 范春海

(河南省商丘市第一人民醫(yī)院 河南 商丘 476100)

孟氏骨折因1914年意大利外科醫(yī)生Monteggia最早報(bào)導(dǎo)而得名[1],病因病理病機(jī)多為間接暴力致傷,如不及時(shí)處理會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致前臂屈伸和旋轉(zhuǎn)功能受限[2～3]。我院自2002～2008年采用尺骨截骨延長(zhǎng)成功治療(36)例陳舊性孟氏骨折患者結(jié)合早期功能鍛煉取得滿意效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2001年1月至2005年12月收治陳舊性孟氏骨折患者36例,其中男22例,女14例,年齡4～37歲,平均20歲,其中左側(cè)20例,右側(cè)16例,合并撓神經(jīng)損傷6例,合并骨不連2例,按Body分型:伸展型(I型:尺骨矢骨折向掌撓側(cè)成角并撓骨小頭向前脫位18例);屈曲型(II型:尺骨骨折向背側(cè)成角并撓骨小頭向后外側(cè)脫位14例),內(nèi)收型(III型:尺骨骨折向外成角并撓骨小頭向外側(cè)脫位4例)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 術(shù)前根據(jù)X線片測(cè)量尺骨最大畸形位置,成角情況,撓骨小頭脫位方向及過度生長(zhǎng)的長(zhǎng)度,估算出尺骨需要截骨延長(zhǎng)的程度,先做探查,肪撓關(guān)節(jié)小切口,顯露朧撓關(guān)節(jié)囊及上尺撓關(guān)節(jié)囊,清除關(guān)節(jié)內(nèi)癱痕組織,再做尺骨靖后方切口,在尺骨最大成角畸形處,對(duì)于I型和II型采用尺骨矢狀面大斜形截骨,對(duì)于III型采用冠狀面斜形截骨,延長(zhǎng)尺骨臨時(shí)持骨器固定,同時(shí)調(diào)整復(fù)位肪骨小頭與撓骨小頭吻合,術(shù)中活動(dòng)肘關(guān)節(jié)屈伸旋轉(zhuǎn)活動(dòng)不受限制為適。用6～8鋼板固定延長(zhǎng)尺骨,用克氏針經(jīng)皮貫穿肪骨小頭與撓骨小頭固定,再用上肢石膏托屈曲90°固定,術(shù)后4～5周拆石膏,無菌消毒將克氏針撥出,同時(shí)在主管醫(yī)師指導(dǎo)下早期行腕關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸,前臂旋轉(zhuǎn),及肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。

1.2.2 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)mackay等功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分級(jí),優(yōu):肘關(guān)節(jié)不痛,肘伸屈及前臂旋前、旋后障礙<20°肘部肌力和握力正常。良:肘腕輕痛,肘伸屈及前臂旋前、旋后障礙<30°,肘部肌力和握力減弱。差:肘腕痛嚴(yán)重肘伸屈及前臂旋前、旋后障礙>30°,肘部肌力和握力明顯減弱。所有結(jié)果均按Broberg和Morrey評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估:95～100分為優(yōu),80～94為良,60～79分為可,少于60分為差。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后獲1～4年平均2年隨訪為30例,撓神經(jīng)麻痹均手術(shù)后5～11個(gè)月恢復(fù),根據(jù)mackay等功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)巧例中優(yōu)22例,良4例,差4例,優(yōu)良率:86.7%。根據(jù)Broberg和Morrey評(píng)分系統(tǒng),本組平均為95分(53～100分),優(yōu)22例(73.3%),良4例(13.3%),差4例(13.3%)。4例肘關(guān)節(jié)有輕度疼痛,2例肘關(guān)節(jié)有中度疼痛。無肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的病例。1例前臂力量輕度喪失,1例中度喪失。平均為69,旋后平均為76。

18例Bado[4]I型骨折脫位中17例滿意,滿意率為94.4%,有2例因左小腿截肢,于傷后12d手術(shù),發(fā)現(xiàn)環(huán)狀韌帶已經(jīng)鈣化,為復(fù)位撓骨頭行上尺撓克氏針固定;不滿意1例為術(shù)后出現(xiàn)撓骨頭異位骨化,影響關(guān)節(jié)活動(dòng),屈肘活動(dòng)度平均為127,前臂旋轉(zhuǎn)平均為159,評(píng)分評(píng)分97分(89～100分)。7例BadoII型骨折脫位中滿意5例,滿意率為71%。屈肘活動(dòng)度平均為103,前臂旋轉(zhuǎn)為115。評(píng)分平均88分(53～100分)。不滿意2例為BadoII骨折脫位合并撓骨頭骨折,同時(shí)合并尺骨鷹嘴、冠狀突骨折;1例行骨折內(nèi)固定及外固定架固定,以便早期行患肘功能鍛煉,但由于冠狀突、撓骨頭骨折復(fù)位欠佳及術(shù)后異位骨化形成,術(shù)后12個(gè)月復(fù)查屈肘90、伸肘50、前臂旋前10、旋后10,二次手術(shù)取出內(nèi)固定,切除異位骨化,行肘關(guān)節(jié)松解、撓骨頭切除術(shù);l例骨折復(fù)位滿意,術(shù)后2年出現(xiàn)朧尺關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,屈肘30°、伸肘30°、前臂旋前0°、旋后0°,患者拒絕行肘關(guān)節(jié)松解術(shù),僅單純?nèi)〕鰞?nèi)定。11例BadoIII型骨折脫位結(jié)果均為滿意(100%),屈肘活動(dòng)度平均為125°,前臂旋轉(zhuǎn)平均為159°,評(píng)分平均99分(84～100分)。

3 討論

陳舊性孟氏骨折治療中復(fù)位固定尺骨的最終目的是防止撓骨小頭復(fù)位后再脫位,因此首先糾正尺骨短縮和成角畸形,同時(shí)也能夠維持撓骨頭良好復(fù)位,并防止再脫位。一般先做探查肪撓關(guān)節(jié)小切口,再做尺骨矢狀面大斜形截骨或尺骨冠狀面斜形截骨。在尺骨嵴前后方或外側(cè)方直切口,是因?yàn)閇5～9](1)探查肪撓關(guān)節(jié)及近側(cè)撓尺關(guān)節(jié),以便清除癖痕準(zhǔn)確復(fù)位及克氏針固定肪撓關(guān)節(jié)；(2)前臂兩切口互不相通能減少骨化性肌炎及尺撓骨骨性連接的機(jī)率；(3)手術(shù)創(chuàng)傷小,手術(shù)時(shí)間短。

治療失敗4例的原因主要為:(1)尺骨畸形糾正不徹底,撓骨頭殘留半脫位；(2)因軟組織占位,撓骨頭復(fù)位不穩(wěn)而勉強(qiáng)接受;(3)未將前臂制動(dòng)在旋后位;(4)型骨折屈肘度數(shù)不夠;(5)石膏塑形不好;(6)腫脹消除后未及時(shí)更換石膏;(7)未系統(tǒng)復(fù)查,待發(fā)現(xiàn)撓骨頭再脫位時(shí)已失去了保守治療的時(shí)機(jī)。

所以陳舊性孟氏骨折手術(shù)成功的關(guān)鍵在于處理好2個(gè)問題,一是尺骨畸形矯正[12],二是維持撓骨小頭復(fù)位后的穩(wěn)定如尺骨骨固定堅(jiān)強(qiáng),也無需重建環(huán)狀韌帶的必要。所以我們?cè)谑中g(shù)中注意對(duì)尺骨畸形矯正后內(nèi)固定,用細(xì)克氏針固定肪撓關(guān)節(jié)以維持撓骨小頭復(fù)位后的穩(wěn)定,后期療效滿意。

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