周艷俊 楊秀川

貴州省遵義市遵義縣人民醫(yī)院內(nèi)二科,貴州 遵義 563100

中心靜脈插管輸液不僅可避免反復(fù)穿刺給患者帶來(lái)的痛苦,保護(hù)外周靜脈,同時(shí)為搶救病人,強(qiáng)剌激藥物給藥,腸外營(yíng)養(yǎng)的及時(shí)給予等開(kāi)放了一條快速、有效的靜脈通道[1]。在中心靜脈導(dǎo)管的應(yīng)用過(guò)程中,導(dǎo)管的護(hù)理顯得尤為重要,如護(hù)理不當(dāng),將會(huì)給患者造成嚴(yán)重并發(fā)癥,給患者生命安全帶來(lái)嚴(yán)重威脅。我科 ICU室 2007年7月-2009年9月共進(jìn)行中心靜脈置管 318例,其中發(fā)生并發(fā)癥 16例,發(fā)生率為5.03%?，F(xiàn)將相關(guān)因素分析并總結(jié)護(hù)理對(duì)策報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組 16例,男 9例,女 7例;年齡 14-86歲,平均年齡 50歲。其中導(dǎo)管堵塞 6例,感染 5例,輸液滲漏 2例,脫管 3例。中心靜脈置管留置時(shí)間最短 1周,最長(zhǎng) 9周。

1.2 材料：佛山特種醫(yī)用有限責(zé)任公司生產(chǎn)的舒貝康一次性使用中心靜脈導(dǎo)管。

1.3 方法及部位

1.3.1 鎖骨下靜脈穿刺,選擇鎖骨中外 1/3交界,距鎖骨下緣 1-1.5cm處為進(jìn)針點(diǎn),進(jìn)針角度為 30度,穿刺針在皮下潛行 2-3cm,緊貼鎖骨方進(jìn)入鎖骨下,針頭指向胸鎖關(guān)節(jié)。

1.3.2 股靜脈穿刺：選擇在腹股溝韌帶中點(diǎn)一橫指處,摸到股動(dòng)脈搏動(dòng)內(nèi)側(cè)為穿刺點(diǎn),進(jìn)針角度為 15-30度,見(jiàn)回血后捏住回血管,再稍進(jìn)行,將外套管送到所需深度撥出針芯。

2 并發(fā)癥原因分析及對(duì)策

2.1 導(dǎo)管堵塞

2.1.1 原因分析：本組導(dǎo)管堵塞 6例中：2例導(dǎo)管打折性堵塞,其中 1例是由于患者體型消瘦,皮膚松馳的老年患者,穿刺過(guò)程中術(shù)者將患者的皮膚過(guò)度向后牽拉,導(dǎo)致皮膚與皮下組織移位,穿刺完畢,皮膚回位,致導(dǎo)管在皮下打折;另 1例是患者咳嗽,活動(dòng),體位改變?cè)谄は麓蛘?1例導(dǎo)管扭曲性堵塞,由于固定導(dǎo)管的方法不正確,輸液結(jié)束時(shí)未采用脈沖式管正壓封管;3例導(dǎo)管腔堵塞,由于置管時(shí)間的延長(zhǎng),導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率增加。原因：藥物性,脂肪乳劑沉積,纖維蛋白包裹,血液凝集。導(dǎo)管為外源性物質(zhì),易激活凝血過(guò)程及感染?？赡苁请S著纖維蛋白在管內(nèi)形成纖維膜,成為凝血過(guò)程的激活物。當(dāng)劇烈咳嗽胸腔內(nèi)壓力急劇增高時(shí),深靜脈導(dǎo)管內(nèi)壓力低于靜脈壓,血液返流,凝血過(guò)程被激活[2]。

2.1.2 護(hù)理對(duì)策：(1)對(duì)導(dǎo)管打折性堵塞處理：用 5ml注射器接導(dǎo)管末端邊緩慢退管邊抽回血,抽見(jiàn)回血并靜注生理鹽水通暢即停止退管,并將導(dǎo)管順?lè)较蚬潭ā?2)扭曲性導(dǎo)管堵塞處理：用生理鹽水或肝素稀釋液脈動(dòng)沖式?jīng)_管,直至點(diǎn)滴通暢為止。(3)管腔堵塞處理：對(duì)于使用中心靜脈插管輸液,尤其是進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng),輸血液制品或蛋白時(shí),應(yīng)嚴(yán)格遵守封管制度,否則容易造成管腔堵塞[3]。當(dāng)出現(xiàn)開(kāi)放輸液時(shí)滴速較慢,甚至停止,可用無(wú)菌注射器回抽出小血栓或局部注入肝素鈉的生理鹽水 (1：625)5ml封管30分鐘,以剌激血管內(nèi)壁釋放纖維溶解酶原活化素促進(jìn)纖溶,如仍不通暢,再考慮撥管。切記出現(xiàn)管腔堵塞時(shí),只能向外抽取,嚴(yán)禁向里推入,以防凝血栓子推入血管內(nèi)形成栓塞[4]。日常工作中,盡量不在中心靜脈輸入血制品,脂肪乳劑或蛋白,防止導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。在搶救等特殊情況下,在中心靜脈輸入血制品或蛋白后,應(yīng)立即采用生理鹽水沖洗管腔。

2.2 導(dǎo)管感染

2.2.1 臨床癥狀：本組 5例導(dǎo)管感染中：2例導(dǎo)管相關(guān)性感染,患者出現(xiàn)并且不相符的寒戰(zhàn),高熱,體溫 39.5-41度,用原發(fā)病又無(wú)法解釋,拔管后對(duì)導(dǎo)管尖端采樣進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)證實(shí)：3例局部感染,穿刺點(diǎn)處紅、腫、疼痛,有膿性分泌物,對(duì)分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)證實(shí)為細(xì)菌感染。

2.2.2 原因分析：行穿剌操作過(guò)程時(shí),未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則,操作過(guò)程中可能污染局部;穿剌后局部出血未及時(shí)清理或清理不到位;留置期間維護(hù)導(dǎo)管時(shí)消毒不徹底;天氣炎熱或其他原因?qū)е鲁龊馆^多時(shí)未能及時(shí)更換貼膜;知識(shí)宣教不到位,患者缺乏妥善安置導(dǎo)管自我維護(hù)的相關(guān)知識(shí);患者免疫力低下。

2.2.3 護(hù)理對(duì)策：嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則,天氣炎熱或其他原因致出汗較多時(shí),應(yīng)及時(shí)更換貼膜并徹底消毒;根據(jù)情況及時(shí)進(jìn)行健康宣教,使患者掌握相應(yīng)的知識(shí),以便更好的進(jìn)行自我護(hù)理;如穿剌處或穿剌上方出現(xiàn)紅、腫、熱、痛,分泌物增多時(shí),應(yīng)考慮局部感染,留取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏,如局部感染嚴(yán)重,控制不理想時(shí),可考慮撥出導(dǎo)管。如果考慮導(dǎo)管相關(guān)性感染,應(yīng)及時(shí)撥出導(dǎo)管并做導(dǎo)管尖端和外周血液培養(yǎng),以確定導(dǎo)管感染的存在,導(dǎo)管相關(guān)性感染重在預(yù)防。如果穿剌處出現(xiàn)透明貼翻起,應(yīng)立即消毒更換;有氣管插管或切開(kāi)的重癥患者每日更換。如出汗少的患者可選擇單純透明貼,出汗多的患者可選用棉質(zhì)敷料,貼敷貼膜時(shí)以導(dǎo)管為中心向外逐步進(jìn)行,這樣可避免牽拉貼膜,減輕對(duì)局部皮膚的剪切力。注意保持中心靜脈插管敷料的干燥或敷料松開(kāi),應(yīng)予以及時(shí)更換;24小時(shí)更換一次相連接的輸液器和三通接頭,肝素稀釋液配制時(shí)間不能超過(guò) 2小時(shí),ICU的患者應(yīng)增大敷料的面積,不直接從導(dǎo)管抽血,盡量避免重復(fù)使用三通連接器,盡量使用分裝袋,避免更換液體次數(shù)增多,應(yīng)盡量 24小時(shí)連續(xù)均勻輸入;插管部位可使用抗生素或消毒劑消毒,減少局部的菌落數(shù)目[5]。

2.3 導(dǎo)管脫出

2.3.1 原因分析：本組 3例脫管中：1例無(wú)菌貼膜覆蓋不嚴(yán),由于導(dǎo)管沒(méi)有得到很好的保護(hù)而脫出;2例導(dǎo)管縫線脫落,由于長(zhǎng)時(shí)間使用或穿剌口常滲血,滲液多浸潤(rùn)縫線老化脫落,從而使導(dǎo)管失去了加固作用。

2.3.2 護(hù)理對(duì)策：正常情況下,導(dǎo)管穿剌口的無(wú)菌貼膜每周更換 2次,1次肝素帽,但滲血或滲出液多時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。在更換前,先用碘伏嚴(yán)格消毒,并待消毒液干后,再將導(dǎo)管皮外部分環(huán)形固定,以無(wú)菌貼膜覆蓋并用手緊按薄膜讓其與皮膚緊貼,置管成功后,縫線時(shí)不能過(guò)于表淺,固定導(dǎo)管的線圈松緊應(yīng)適當(dāng),固定過(guò)緊會(huì)對(duì)導(dǎo)管造成切割,影響導(dǎo)管的使用壽命,甚至切斷導(dǎo)管,使導(dǎo)管內(nèi)滑進(jìn)入心臟;固定過(guò)松則不能起固定作用。采用縫線、固定夾、貼膜三重固定可起到良好的固定作用。同時(shí)加強(qiáng)宣教、指導(dǎo),患者注意自我保護(hù)導(dǎo)管。

2.4 輸液滲漏

2.4.1 原因分析：因貼膜粘度降低,穿脫衣物過(guò)程中無(wú)意拽拉、活動(dòng)等導(dǎo)管滑脫至患者出現(xiàn)中心靜脈插管周?chē)つw及軟組織紅腫、疼痛。

2.4.2 護(hù)理對(duì)策：應(yīng)當(dāng)先關(guān)閉輸液管道,測(cè)量穿剌點(diǎn)距離,后固定處的距離,并與護(hù)理記錄的原結(jié)果相比較,判斷有無(wú)插管脫出,然后用無(wú)菌注射器抽吸插管,觀察是否有回血,判斷插管是否在血管腔內(nèi)。如果為中心靜脈插管液體滲漏,則抽吸后無(wú)回血,此時(shí)應(yīng)盡可能通過(guò)負(fù)壓抽吸將滲漏藥液除去,并撥出插管,給予局部皮膚及時(shí)和恰當(dāng)?shù)乃幬镏委?。早期炎癥滲出嚴(yán)重時(shí),主要以收縮血管,抗炎消腫,減少滲出與疼痛為主,如用 50%硫酸鎂溶液冷敷。在炎癥吸收期則給予熱敷或理療,以促進(jìn)吸收,減輕炎性反應(yīng)。同時(shí),密切監(jiān)測(cè)患者體溫變化,滲液處皮膚情況,觀察有無(wú)感染,肌肉萎縮等并發(fā)癥。并傾聽(tīng)患者主訴,了解其心理需求,予以護(hù)理支持。

[1]余愛(ài)珍.基礎(chǔ)護(hù)理 [M].南京.江蘇科學(xué)技術(shù)出版社.1990：106.

[2]張小香.張香玉.劉娜.深靜脈置管堵塞 18例 [J].實(shí)用醫(yī)藥雜志.2004.21(11)：1009.

[3]夏佳芳.中心靜脈插管堵塞的原因及防范對(duì)策 [J].現(xiàn)代護(hù)理 2003.9(3)：230.

[4]鐘華.中心靜脈插管引起感染的主要因素及控制措施 [J].護(hù)理研究.2001.15(6)：317-318.

[5]金燦浩.德力.烏云那等,中心靜脈插管并發(fā)癥 10例分析 [J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志.2002.34(4)：356-357.