王石磊 孫 燕

山東萊蕪市人民醫(yī)院骨科醫(yī)院骨三科,山東萊蕪 271100

橈骨下段骨折是指橈骨遠(yuǎn)側(cè)端 3cm內(nèi)的骨折,明 《普濟(jì)方》首先記載了伸直型橈骨下段骨折移位特點(diǎn),和采用超腕關(guān)節(jié)夾板固定方法。清胡廷光編 《傷科匯纂》則將此骨折分為向背側(cè)移位和向掌側(cè)移位兩種類型。元代危亦林所著 《世醫(yī)得效方》及元代李仲南所著 《永類鈐方》中亦分別對此骨折予以記載并分型,并提出了用 “拽、搦”法整復(fù)骨折,超腕關(guān)節(jié)夾板固定的治療方法。直接暴力和間接暴力均可造成橈骨下段骨折,但多為間接暴力所致。骨折是否有移位,與暴力大小、患者年齡體質(zhì)有關(guān)。一般根據(jù)骨折移位的不同,可分為伸直型、屈曲型、背側(cè)緣和掌側(cè)緣骨折四種類型。我科 1998～2003年間共收治橈骨下端骨折 289例,其中兒童為 113例,采用手法復(fù)位加中藥治療均取得滿意效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組病例男 197例,女 92例,年齡 5～77歲,平均年齡 39.8歲;右側(cè) 191例,左側(cè) 88例。(本組病例根據(jù)病人意愿隨機(jī)分為兩組：對照組 88例為不愿服中藥者,實(shí)驗(yàn)組201例為服中藥者。致病原因：奔跑跌傷 241例,騎自行車傷 37例,高處傷10例,colle's骨折 169例,橫斷無移位骨折 30例,青枝骨折 18例,Smith's骨折 64例,barton's骨折 5例,掌側(cè)緣劈裂骨折 3倒。Colle's骨折與 Smith's骨折共 233例。其中 159例合并尺骨莖突骨折[1],余 74例無合并骨折但下尺橈關(guān)節(jié)錯位。本組病例均為閉合傷,有 31例伴有皮膚擦傷。傷后就診時間最短 1h,最長 2周。

1.2 治療方法

1.2.1 復(fù)位手法：本手法采用折頂反折法,患者取坐位,以 colle's骨折為例,患肢外展,肘關(guān)節(jié)屈曲 90°,一助手握住患肢前臂上段,術(shù)者兩手緊握患者手掌,兩拇指并列置于骨折遠(yuǎn)端,其余四指置于其腕掌部,緊扣大小魚際肌,先順勢牽引拔伸 2～3min,待重疊移位完全矯正后,利用牽引力順縱軸方向驟然將遠(yuǎn)折端向背側(cè)折頂。拇指感應(yīng)到兩骨折端相頂后,迅速反折并予以尺偏掌屈,使之復(fù)位。Smith's骨折采用反方向折頂反折復(fù)位。

1.2.2 固定方法：無移位骨折或青枝骨折,不需要整復(fù)[2],僅用掌背兩側(cè)夾板固定。骨折復(fù)位后,用四塊夾板超腕關(guān)節(jié)固定。colle's骨折在骨折遠(yuǎn)端背側(cè)和近端掌側(cè),分別放一平墊,夾板上端達(dá)前臂中上 1/3,背側(cè)夾板及橈側(cè)夾板的下端應(yīng)超過腕關(guān)節(jié),限制橈偏背伸。掌側(cè)夾板和尺側(cè)夾板不應(yīng)超過腕關(guān)節(jié)。Smith's骨折則在遠(yuǎn)端掌側(cè)及近端背側(cè)各放一平墊,橈側(cè)和掌側(cè)夾板應(yīng)超過腕關(guān)節(jié),限制橈偏掌屈。尺側(cè)、背側(cè)不應(yīng)超過腕關(guān)節(jié)。Barton's骨折在骨折遠(yuǎn)端的掌、背側(cè)各放一平墊,掌側(cè)緣骨折在骨折遠(yuǎn)端掌側(cè)、背側(cè)放一平墊。夾板固定墊放好后,四條繃帶固定夾板,前臂中立位,屈肘 90°懸掛胸前。

1.2.3 中藥治療：中藥的治療應(yīng)辨證施治,因人而異,一般分為以下三期。

1.2.3.1 早期：主要表現(xiàn)局部腫脹,疼痛,功能障礙。治則治法：活血祛瘀,消腫止痛。方藥：應(yīng)用黃芪散治腕折方 (《備急千金耍方》),黃苠 90g、當(dāng)歸 90g、赤芍 90g、附子 60g、川斷 60g、桂心 60g、通草 60g、干姜 60g、生地60g.大黃 30g、蜀椒 15g、烏頭 15g,用法：將上藥物共研為細(xì)末,12g/次,2次/d。

1.2.3.2 中期：主要表現(xiàn)腫痛漸輕,新骨始生,瘀未盡去。治則治法：接骨續(xù)筋。方藥：常用整骨藥 (《仙授理傷續(xù)斷秘方》),乳香 30g、沒藥 30g、血竭 30g、自然銅 30g、無名異 30g、黃木鱉 (醋煮)30g、地龍 60g,用法：將上藥物共研為細(xì)末,蜜丸如龍眼大,1丸/次,嚼爛,熱黃酒送服.2次/d。

1.2.3.3 后期：主要表現(xiàn)四肢無力,關(guān)節(jié)僵硬,骨質(zhì)疏松。治則治法：補(bǔ)益氣血,舒筋活絡(luò)。方藥 l：十全大補(bǔ)丸(《太平惠民和劑局方》),人參、肉桂、川芎、熟地、云苓、白術(shù)、黃芪、當(dāng)歸、白芍、炙甘草各等份。用法：上藥共為細(xì)末,和蜜為丸,每丸重 6g。1丸/次,2次/d。方藥 2：仙正散 (《仙授理傷續(xù)斷秘方》),肉桂 3g、當(dāng)歸 9g、元胡 15g、白芷 15g、蒼術(shù) 30g、赤芍 15g,防風(fēng) 30g,荊芥120g、干荷葉 30g,用法：水煎趁熱熏洗患肢,1次/d,1h/次。邊洗邊活動腕、手諸關(guān)節(jié)。每劑可使用 2～3次,再用時加熱即可。

1.2.4 功能鍛煉：《世醫(yī)得效方》(危亦林,元代)在論述腕部骨折時曾指出：“此處筋多,吃藥后若不屈直則恐成疾,日后曲直不得?！彼栽诠潭ㄆ陂g應(yīng)鼓勵患者積極地進(jìn)行掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)屈伸活動,以促進(jìn)水腫的吸收,預(yù)防急性骨萎縮的發(fā)生,避免手指關(guān)節(jié)的僵硬。本組所有患者復(fù)位后均進(jìn)行功能活動,無 1例患者出現(xiàn)上述并發(fā)癥。除有 13例因傷后 10余天來我科就診,無法復(fù)位行手術(shù)治療,及 9例手法復(fù)位失敗者。其余患者均獲得滿意效果。

2 結(jié)果

本組 289例,有 13例因傷后 10余天來我科就診,無法復(fù)位行手術(shù)治療,有 30例無需復(fù)位,其余 256例均采用折頂反折法,有 31例二次復(fù)位,按Lidstroms的標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)位滿意 246例占 85.12%,輕度再移位 34例占 11.76%,失敗 9例。腕都外觀正常263例占91.00%,尺骨莖突輕度隆起17例占 5.88%,9例手術(shù)。復(fù)位后夾板外固定 3～4周,囑患者行指間、指掌關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。解除固定后,行腕都屈伸旋轉(zhuǎn)及前臂功能鍛煉及中藥熏洗。本組病例根據(jù)病人意愿隨機(jī)分為兩組：對照組為不愿服中藥者,實(shí)驗(yàn)組為服中藥者。兩組病例愈合時間經(jīng)統(tǒng)計學(xué)統(tǒng)計 (P＜0.05)中藥組愈合時間明顯少于對照組。亦說明中藥的輔助治療對骨析的愈合及功能恢復(fù)有重要的作用。復(fù)位后隨診 5個月～5a,患者功能恢復(fù)好,腕部外觀正常,有 3例握力下降,也許與隨訪時間短有關(guān)。按 Lidstroms的標(biāo)準(zhǔn)：治療效果佳者98.8%,良者 1.2%,尚可者 0%,差者 0%。

3 討論

橈骨下段骨折,若復(fù)位不當(dāng)可造成腕與手指的功能障礙,在傳統(tǒng)手法復(fù)位中有時難以取得滿意效果,其原因可能為牽引力不夠,無法糾正重疊移位。再者由于各伸指肌腱的影響,采用折頂時,可充分拉開斷端,且前臂伸肌群處于松弛狀態(tài),故能達(dá)到較好的復(fù)位效果。另外,復(fù)位時繃帶的松緊度以能上下移動 1cm為宜,以防患肢出現(xiàn)麻木疼痛,囑患者次日復(fù)診,隨時調(diào)整繃帶的松緊度,同時囑患者加強(qiáng)功能鍛煉,合理應(yīng)用中藥。本組病例說明合理應(yīng)用中藥能加快病人的愈合時間及功能恢復(fù),現(xiàn)代藥理研究也證實(shí)了這一點(diǎn),同時現(xiàn)代藥理研究也告訴我們：有一些中藥的應(yīng)用須謹(jǐn)慎,像一些蟲類藥,現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)有發(fā)生過敏性反應(yīng)的可能,故此類藥的應(yīng)用須謹(jǐn)慎。在囑患者加強(qiáng)功能鍛煉的同時應(yīng)積極預(yù)防下列并發(fā)癥的發(fā)生：(1)拇長伸肌腱自發(fā)斷裂：拇長伸肌腱斷裂通常發(fā)生在傷后 4周,有時發(fā)生更晚,造成拇長伸肌腱自發(fā)斷裂的原因可能有兩種：一是原始損傷,傷及肌腱血運(yùn),造成肌腱缺血壞死而斷裂;另一種原因多為骨折波及 Lester結(jié)節(jié),肌腱在不平滑的骨溝上經(jīng)常摩擦受損斷裂;主要表現(xiàn)為伸拇指時突感腕部劇痛,隨之伸拇指無力。此時一般行手術(shù)治療,行肌腱直接縫合或移植食指固有伸肌腱代替拇長肌腱;(2)預(yù)防 Sudeck's骨萎縮的發(fā)生,或稱反射性交感性骨萎縮、創(chuàng)傷后骨萎縮。Sudeck's骨萎縮的發(fā)生常為傷后未能及時積極地進(jìn)行手部主動活動所致。主要臨床表現(xiàn)為：手部疼痛、腫脹、皮膚紅而光亮,關(guān)節(jié)僵硬 X光片顯示腕及手部骨骼廣泛脫鈣疏松。此時的治療,一般鼓勵患者積極做伸手、握拳動作,加強(qiáng)功能鍛煉。同時可配合使用活血祛瘀,消腫止痛類中藥煎劑內(nèi)服。方藥可參考 《備急千金要方》中的黃芪散治腕折方;(3)預(yù)防廢用性手 -肩綜合征[3]。其臨床表現(xiàn)與上述 (2)相似,但涉及范圍更廣,以致肩關(guān)節(jié)亦僵硬。一旦發(fā)生,治療極為困難;(4)預(yù)防橈骨下段骨折復(fù)位后并發(fā)腕管綜合征及正中神經(jīng)[4]和尺神經(jīng)的損傷的可能。Abbott和Caunde's[5]指出正中神經(jīng)損傷可發(fā)生在用力掌屈、尺偏手法操作中或固定后。故復(fù)位時忌暴力,此種損傷多為感覺障礙,當(dāng)畸形矯正后往往能逐漸恢復(fù);(5)預(yù)防骨折畸形愈合。各種原因造成的整復(fù)固定失敗,均可導(dǎo)致骨折畸形愈合。一般而言,畸形較輕,腕部功能障礙不甚明顯,病人多能安于此種狀態(tài)而不求進(jìn)一步治療。如畸形較重,會前臂旋轉(zhuǎn)障礙和腕部活動障礙、疼痛。此種情況可通過手術(shù),行尺骨小頭切除術(shù)而獲得改善;(6)預(yù)防下尺橈關(guān)節(jié)半脫位的漏診。此脫位往往在就診時被漏診,以致延誤治療。主要臨床表現(xiàn)為腕部無力、活動受限、疼痛,故應(yīng)早期及時復(fù)位、固定。

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