敖維信

貴州省鳳岡縣中醫(yī)院外科,貴州 鳳岡 564200

腹部刀刺傷多由暴力事件引起,損傷腹腔臟器機會較大,最常見合并傷是胸腔臟器損傷。現(xiàn)回顧總結(jié)和分析我院 1995—2008年收治的65例腹部刀刺傷患者的資料,對有關(guān)問題探討如下：

1、臨床資料

①一般資料：本組65例均為刀刺傷病例,其中男 60例,女 5例,年齡 12—58歲,平均年齡為 35歲。傷后就診時間最短為 20分鐘,最長為 8小時。傷口部位：腹部 60例,腰背部 2例,下胸部 3例。傷口長度 1—5cm。

②臨床表現(xiàn)及診斷：腹部臟器從傷口脫出 20例。其中大網(wǎng)膜脫出 16例,小腸脫出 1例,結(jié)腸脫出 1例。伴失血性休克 19例,血壓 40～110/20～60mmhg,Hb40～90g/L。腹痛、腹部有不同程度壓痛;肌緊張、反跳痛 25例;急行腹腔穿刺 35例,其中抽出不凝血液和混濁液體 31例。根據(jù)傷情和腹部體征,初步判斷腹腔臟器損傷行急診剖腹探查術(shù) 61例。另 4例臨床癥狀和體征不明顯者,診斷為腹壁損傷,行清創(chuàng)縫合觀察,經(jīng)腹部 X線攝片檢查示膈下無游離氣體,腹部 B超檢查提示腹腔內(nèi)無液體,其中 2例在觀察過程中病情發(fā)生變化,即行剖腹探查術(shù)。

③治療及結(jié)果：65例中行傷口清創(chuàng)縫合觀察 4例。行剖腹探查術(shù) 63例,均有臟器損傷,63例中單一臟器損傷54例,多發(fā)臟器 (2—3個臟器)損傷 9例,合并胸腹聯(lián)合傷伴血氣胸 3例。休克患者出血量約為 1000～3500ml。受損臟器中小腸破裂 45例,肝破裂 3例,腎破裂 2例,十二指腸破裂 1例,膀胱破裂 5例,均行修補縫合術(shù)。脾破裂 1例,行脾切除。膽囊破裂 2例,均行膽囊切除術(shù)。結(jié)腸破裂 3例,行結(jié)腸修補 2例,結(jié)腸修補及近端結(jié)腸造屢 1例。全組治愈65例。

2、討論：

①診斷：因系腹部開放性損傷,診斷較為容易,重要的是臟器損傷的情況判斷。傷口部位與傷情有密切關(guān)系,如肋緣下入口損傷,肝脾損傷機會比較大。同時需要注意患者全身情況,以及是否有腹痛癥狀及腹部體征。腹部刀刺傷容易發(fā)生胸腹聯(lián)合傷。一種情況是腹胸部均有傷口,腹、胸腔均有損傷;另一種情況是腹部有傷口,經(jīng)腹刺破膈肌損傷胸腔臟器。上腹部、上背部或下胸部的刀刺傷除注意腹部癥狀、體征外,還需注意胸部癥狀和體征。如有胸痛、呼吸困難,應(yīng)檢查氣管是否偏移,呼吸動度是否對稱,一側(cè)呼吸音是否減弱,疑有胸部傷者作診斷性胸腔穿刺,條件允許可作 X線檢查,或請胸科醫(yī)師協(xié)助診斷處理。

②治療：對于腹部刀刺傷有以下情況者均應(yīng)手術(shù)探查：1、傷口小但臨床上表現(xiàn)進行性貧血者,血壓降低并有休克者,提示腹腔內(nèi)有出血;2、有大網(wǎng)膜或臟器外脫者;3、腹痛伴腹膜炎體征者;4、腹腔穿刺抽出不凝血液或混濁液體者。如患者一般情況好,癥狀、體征輕微,行創(chuàng)口清創(chuàng)縫合后需密切觀察。本組有 2例是在入院后觀察 8—16小時病情發(fā)生變化而行剖腹探查術(shù)的。手術(shù)中探查要全面仔細,以免遺漏。特別是腹膜后器官,如十二指腸、胰腺、腎臟。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)合并腹膜后血腫應(yīng)切開后腹膜探查,如有大的活動性出血應(yīng)延長后腹膜切口,找到出血血管予以結(jié)扎,如系滲血,則需置管引流。合并大血管損傷,搶救時必需爭分奪秒,患者就診時往往處于重度休克,直接送手術(shù)室在全麻下行剖腹探查術(shù),手術(shù)時應(yīng)吸盡積血,用手指壓迫出血處,在弄清楚出血來源后將破裂的血管解剖出,進行修補縫合,可結(jié)扎的血管則予結(jié)扎止血,同時積極抗休克治療。合并胸腹聯(lián)合傷除胸部大血管、心包、心室的損傷請胸科協(xié)助處理外,原則上先行腹部探查手術(shù)。術(shù)前可先置胸腔閉式引流,一是改善呼吸,二是觀察胸腔內(nèi)出血、漏氣情況。如經(jīng)觀察,胸腔引流量 ＞150ml/h則急請胸外科行剖胸探查術(shù)。發(fā)生在上腹部及下胸部刀刺傷,手術(shù)時應(yīng)注意檢查膈肌,如有裂口必須修補,特別是對膈肌小裂口者,需仔細探查,以免術(shù)后發(fā)生膈疝。結(jié)腸損傷發(fā)生在右側(cè)可直接修補,發(fā)生在左側(cè)特別是有糞便外溢、污染嚴重時,修補后應(yīng)加作近端結(jié)腸造瘺為宜,三個月后行二期手術(shù)。膀胱刀刺傷,必須置蕈狀引流管,本組 1例膀胱破裂修補后未置蕈狀管引流而出現(xiàn)尿?qū)?、傷口感染久不愈合?/p>