李寶玲

(山西省中醫(yī)院,太原 030012)

汗證是指人體陰陽失調(diào),營衛(wèi)不和,腠理不固引起汗液外泄失常的病證。西醫(yī)多種疾病如甲狀腺機能亢進、植物神經(jīng)功能紊亂、風濕熱、結核病、低血糖、虛脫、休克等多見汗出癥狀。而臨床上以植物神經(jīng)功能紊亂、焦慮抑郁狀態(tài)所致的汗出最為困擾。王裕頤主任醫(yī)師為全國第四批老中醫(yī)藥專家學術繼承工作指導老師,臨床經(jīng)驗豐富,筆者有幸拜師學習,受益匪淺。老師運用分消走泄法治療汗證往往達到事半功倍的效果,現(xiàn)擷其治療汗證日久不愈驗案介紹如下。

例1.患者,女,56歲,2009年 6月 20日初診。主訴:腦梗后右側半身汗出1年余,右側肢體活動不利,自覺體內(nèi)發(fā)熱,入夜較甚,伴胸脅苦滿,默默不語,乏力,眠差,納食二便調(diào),舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈細?？紤]系卒中后抑郁。中醫(yī)診斷:汗證,郁證,中風;證屬濕熱郁蒸,陽氣不足,瘀血阻滯。治宜清熱祛濕化痰,兼以活血通絡。方用蒿芩清膽湯加減。處方:青蒿10g,黃芩10g,陳皮10g,法半夏 10g,枳實 10g,桔梗 10g,炒杏仁 10g,竹茹10g,桃仁 10g,紅花10g,茯苓 15g,滑石 15g,炒酸棗仁30g,丹參 30g,甘草 6g。7劑,每日1劑,水煎服,早晚分服。并囑清淡飲食,加強功能鍛煉。

6月27日二診:服用上方后,汗出明顯減少,睡眠改善,舌質(zhì)淡紅,苔薄白略膩,脈細。濕熱之邪較前減輕,上方去滑石,繼服 7劑,鞏固療效。

究其病機,乃知卒中后中陽不運,濕熱痰濁內(nèi)生,邪伏半表半里,少陽樞機不利 以致正邪紛爭,營衛(wèi)失和。故有發(fā)熱、半身汗出,伴胸脅苦滿,默默不語,乏力。蒿芩清膽湯中青蒿、黃芩清透少陽半表半里之濕熱,竹茹清上,二陳和中,枳實瀉下,分消三焦。該方可以和解三焦少陽,分利濕熱,清透少陽、和解表里與分消走泄并用。

例2.患者,女,50歲,2009年 4月 10日初診。主訴:陣發(fā)性潮熱、汗出 2年余,加重 1個月,頭暈,乏力,時有煩躁,納食不香,二便正常,眠差,舌質(zhì)暗紅,苔白膩略黃,脈滑。中醫(yī)診斷:汗證;證屬濕熱阻滯。治宜清熱化濕,健脾和胃。方用三仁湯加減。處方:杏仁10g,白豆蔻10g,薏苡仁10g,厚樸10g,滑石 20g,通草6g,法半夏10g,麻黃根10g,煅龍骨30g,煅牡蠣30g,淡竹葉10g,浮小麥30g,萊菔子18g,雞內(nèi)金 18g,甘草6g。7劑,每日1劑,水煎服,早晚分服。

2009年4月17日二診:出汗、乏力明顯減輕,偶有煩躁,納食尚可,二便正常,睡眠改善,舌質(zhì)暗紅,苔薄白略膩,脈細。繼服14劑后再來復診,出汗癥狀消失,病痊愈。

究其病機為濕熱蒸騰津液,迫使津液外出,故汗出,三仁湯中用杏仁配竹葉宣透上焦以開通肺氣,用白豆蔻、厚樸、半夏辛開苦降以行氣燥濕降濁。用生薏仁配滑石、通草淡滲利濕,薏苡仁還有健脾作用;加入浮小麥、煅龍骨、煅牡蠣、麻黃根止汗,甘草調(diào)和諸藥。這個方劑的特色是杏、滑、通三味藥通利三焦水道,開上、暢中、滲下,體現(xiàn)了分消開泄之法的應用。

討論

葉天士認為分消上下之勢是三焦氣分濕熱證的重要治法,濕熱常以脾胃為中心,彌漫三焦,阻遏氣機,導致水液代謝障礙,脾胃一為陰土,一為陽土,二者納運結合,升降相因,燥濕相濟,共同完成飲食物的消化、吸收、轉輸。濕熱最易損傷脾胃,而脾胃功能失調(diào)也最易內(nèi)生濕熱。濕為有形之邪,濕熱相合,熱蒸濕動,就會彌散三焦,濕性黏膩,又很少傳變。難以清除,必然導致三焦氣機不暢,氣化不行,水道不通,水液代謝障礙等變化而出現(xiàn)相應癥狀,治療應該從祛除濕邪、通利三焦水道入手。所以葉天士提出“此則分消上下之勢”的治法。

分消濕熱法:分是分別,因濕熱邪氣盡管留滯三焦,但病位又有偏上焦、偏中焦、偏下焦之分,在祛邪時就要根據(jù)其病位,分別選用不同的方法,選擇不同的途徑,因勢利導,祛邪外出。濕熱偏于上焦應宣通肺氣,一方面通過肺的宣發(fā)功能使?jié)裥皬谋矶?一方面通過肺的肅降、通調(diào)水道之功能,使?jié)裥跋滦卸氚螂?進而通過氣化排出體外。葉天士舉杏仁為例,我們在臨床上亦可選用辛香芳化之品,如藿香、白芷、蘇葉、香薷、淡豆豉、青蒿,以及開通肺氣的杏仁、橘皮、桔梗等,我們可以把這種治法歸納為辛溫宣透、芳香化濕法,通稱為開上。如病位偏重于中焦脾胃,應該采用辛開苦降,使?jié)駨脑锘?。葉天士舉例用樸,即厚樸,辛苦溫,辛溫開郁,苦溫燥濕。此類藥還有蒼術、白術、半夏、陳皮、白豆蔻、大腹皮、草豆蔻等,我們可把這種治法歸納為辛開苦降法,簡稱暢中。如病位偏重于下焦,濕熱病之下焦多指大腸、膀胱而言,所以治療應該淡滲利濕,使?jié)裥皬男”愣ァＨ~天士舉例用苓,苓即茯苓,我們在臨床應用時可選淡滲利濕之品,如茯苓、豬苓、澤瀉、車前子、滑石、通草、生薏苡仁等,此法為淡滲利濕法,簡稱滲下。

因濕熱邪氣留滯三焦,但病位又有偏上焦、偏中焦、偏下焦之分,在祛邪時又有開上、暢中、滲下之別,分消是因勢利導應用開上、暢中、滲下,祛除濕邪,三仁湯正是通過芳化、苦燥、淡滲分消三焦以治濕,另用竹葉甘淡寒、清熱除煩以治熱,體現(xiàn)了分消三焦?jié)駸岬幕窘M方原則。王老師在臨床治療汗證時,無論外感濕熱、內(nèi)傷濕熱,都可遵循三焦分消之原則,往往都取得意想不到的效果。

走泄的“走”,是行走的意思,是指讓濕邪走動而祛之。濕為陰邪,其性黏滯,難以清除,要祛除必須讓其走動,用行氣之品,宣通氣機,使氣行濕走,然后分消之。葉天士《溫熱論》在闡發(fā)濕熱病機證治時,立“走泄”一法,推舉溫膽湯為走泄法的代表方,它是通過分消走泄祛除三焦?jié)駸崽禎?而使氣機通達,蒿芩清膽湯中加碧玉散利濕清膽,使?jié)駸崽禎釓男”愣?用以治療濕熱留戀三焦證,共奏和解三焦少陽,分利濕熱之效。