及 孟

(海南省中醫(yī)院 心血管內(nèi)科，海南 ?？?570203)

感染性心內(nèi)膜炎的中醫(yī)辨證治療初探

及 孟

(海南省中醫(yī)院 心血管內(nèi)科，海南 ?？?570203)

通過(guò)對(duì)23例感染性心內(nèi)膜炎的臨床觀察，對(duì)感染性心內(nèi)膜炎的中醫(yī)辯證論治進(jìn)行初步探討得出以下結(jié)論:感染性心內(nèi)膜炎多為正氣虛弱，復(fù)感外邪，內(nèi)舍于心而發(fā)病，屬溫病范疇，以衛(wèi)氣營(yíng)血辨證論治，治療上扶助正氣貫穿全程，適當(dāng)配以養(yǎng)血活血之法。

感染性心內(nèi)膜炎;中醫(yī)藥治療

感染性心內(nèi)膜炎是指由病原微生物循血行途徑引起的心內(nèi)膜、心瓣膜或鄰近大動(dòng)脈內(nèi)膜感染的一種疾病并伴贅生物形成，需要早期、足量、長(zhǎng)療程抗生素控制感染治療，大多最終需手術(shù)根治。本病為消耗性疾病，營(yíng)養(yǎng)狀況差，長(zhǎng)期發(fā)熱，多合并貧血、栓塞、心衰等，其死亡率高。中醫(yī)對(duì)本病論述甚少，筆者分析了23例感染性心內(nèi)膜炎的病例特點(diǎn)，對(duì)感染性心內(nèi)膜炎的中醫(yī)證型及治療思路進(jìn)行了初步探討。

1 臨床資料

23例感染性心內(nèi)膜炎患者，男性14例，女性9例，年齡14歲 ～75歲，病程2周至1年半不等，均符合感染性心內(nèi)膜炎 Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。全部患者均有發(fā)熱表現(xiàn)。23例患者中，原有瓣膜病者13例，瓣膜置換術(shù)后6例，先天性心臟病術(shù)后3例，無(wú)瓣膜疾病者1例。并發(fā)癥情況:心功能不全者20例，貧血14例，皮膚出血點(diǎn)3例，腦梗塞2例，腦出血1例，腎梗死1例。血培養(yǎng)陽(yáng)性16例，超聲發(fā)現(xiàn)贅生物或瓣膜損害15例。治療上根據(jù)血培養(yǎng)及藥敏選擇抗生素，血培養(yǎng)陰性者應(yīng)用大劑量青霉素與阿米卡星，青霉素過(guò)敏者采用萬(wàn)古霉素與阿米卡星;心功能不全給予強(qiáng)心、利尿、改善心功能治療，對(duì)于瓣膜損害及贅生物形成者，最終采取手術(shù)治療。治療結(jié)果:其中3例采用單純藥物治療，經(jīng)治療體溫恢復(fù)正常，血培養(yǎng)陰性，超聲心動(dòng)圖檢查未發(fā)現(xiàn)贅生物，臨床治愈出院;10例體溫控制后心功能改善，采取手術(shù)治療后，7例臨床治愈出院，目前3例繼續(xù)接受抗生素治療;1例體溫略有控制，心功能差，瓣膜損害重，積極行手術(shù)治療，治愈出院;1例因病程長(zhǎng)達(dá)1年半，形體消瘦，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差，肝功能改變，失去了手術(shù)機(jī)會(huì)，后因腦出血死亡;1例因多臟器衰竭死亡，1例因心力衰竭死亡;6例患者因體溫難以控制，病程長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差，形體消瘦，目前仍繼續(xù)接受藥物治療。

2 體會(huì)

2.1 感染性心內(nèi)膜炎的病機(jī)特點(diǎn)

本病多發(fā)于瓣膜損害或換瓣術(shù)后及靜脈藥癮者，其病因病機(jī)多由稟賦不足、正氣虛弱、復(fù)感外邪、內(nèi)舍于心所致。根據(jù)本病為病原微生物感染，多以高熱為主癥，致病迅速，傳變快，變化多，因此考慮屬溫病范疇。溫邪上受，首先犯肺，肺主氣屬衛(wèi)，早期表現(xiàn)為肺衛(wèi)不宣而見惡寒發(fā)熱、頭身疼痛、咳嗽咯痰，類似感冒癥狀。因正氣不足，很快溫?zé)嶂皟?nèi)傳入里入氣分營(yíng)分，表現(xiàn)為壯熱或發(fā)熱入夜尤甚，并伴見皮膚瘀斑，進(jìn)而入血分而傷陰動(dòng)血。日久熱毒耗氣傷陰，發(fā)熱依然存在，伴見汗出、消瘦、乏力、貧血。陰損及陽(yáng)，導(dǎo)致陽(yáng)氣虛弱、陽(yáng)不化水，出現(xiàn)陽(yáng)虛水泛、水凌心肺之征，表現(xiàn)為呼吸困難、腹水、雙下肢腫。心主血脈，熱毒之邪既損心之體，又傷心之用，使心氣不足，鼓動(dòng)無(wú)力，血流不暢而凝滯為瘀血，出現(xiàn)各種栓塞現(xiàn)象。筆者觀察23例無(wú)1例衛(wèi)分證，考慮原因可能為發(fā)熱時(shí)間短，很少考慮到此病。另外本病為溫邪致病，由于正氣素虛，傳變迅速，衛(wèi)分證持續(xù)時(shí)間很短即見氣分及營(yíng)分證，故臨床上難見到，但追問(wèn)患者初起仍有表現(xiàn)為肺衛(wèi)不宣者。營(yíng)行脈中，內(nèi)通于心，致病之邪以感染心臟內(nèi)膜為主，故尤以營(yíng)分證為多見。正虛邪實(shí)貫穿疾病始終，氣血陰陽(yáng)虛可見于疾病的各個(gè)階段，既可表現(xiàn)為早期的急性虛損證候，亦可表現(xiàn)為后期的慢性虛弱證候，虛實(shí)往往同時(shí)存在。

2.2 辨證治療

根據(jù)臨床觀察23例患者的病機(jī)特點(diǎn)及治療效果，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)并提出以下中醫(yī)治療感染性心內(nèi)膜炎的思路。

2.2.1 衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，控制發(fā)熱 根據(jù)病機(jī)特點(diǎn)及23例患者舌脈表現(xiàn)，筆者認(rèn)為可按溫病衛(wèi)氣營(yíng)血辨證施治。觀察23例患者當(dāng)中，氣分證2例，氣營(yíng)兩燔證18例，血分證3例。兼見氣陰兩傷表現(xiàn)者17例，陰損及陽(yáng)、陽(yáng)虛水泛者為16例，多為正虛與邪實(shí)并見。本病發(fā)熱難以控制，影響手術(shù)治療，可以在應(yīng)用抗生素的基礎(chǔ)上，根據(jù)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證用藥以控制發(fā)熱。據(jù)臨床觀察，感染性心內(nèi)膜炎以營(yíng)分證最為多見，且多伴氣陰兩傷，其次為血分證，氣分證多與營(yíng)分證同時(shí)存在，為氣營(yíng)兩燔之證，清營(yíng)湯合生脈散或竹葉石膏湯最為常用。西醫(yī)治療本病主要使用抗生素，而且強(qiáng)調(diào)應(yīng)早期、足量、聯(lián)合用藥，療程較長(zhǎng)，一般4周～6周，藥物選擇基于藥敏試驗(yàn)。黃春林［2］在治療感染性心內(nèi)膜炎時(shí)，認(rèn)為中醫(yī)應(yīng)在辨證治療的基礎(chǔ)上選加具有殺菌或抑菌作用的中藥。藥理證明，抗葡萄球菌中藥有黃連、黃柏、黃芩、大黃、厚樸、知母、連翹、銀花、白頭翁等，抗鏈球菌中藥有厚樸、大蒜、千里光、仙人掌、兩面針、黃連、黃柏、知母等，在衛(wèi)氣營(yíng)血辨證基礎(chǔ)上可適當(dāng)選用，與西藥協(xié)同殺菌。

2.2.2 扶助正氣貫穿全程 初起病在心肺，癥見心悸、咳嗽，久病累及脾腎，可有水腫、動(dòng)則喘促等，后期可見喘逆不得臥、四肢厥冷等，為心陽(yáng)虛脫，屬心衰危重證。因感染性心內(nèi)膜炎多發(fā)生于原有瓣膜病變，或靜脈藥癮及手術(shù)患者，起病即有正虛，隨著溫?zé)嶂叭帐⒍龤庥?。初起溫?zé)嶂岸嘁讉幒臍?，故表現(xiàn)為氣陰兩虛，癥見發(fā)熱伴氣短乏力，心悸怔忡，口干舌燥，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。本證在溫邪入于營(yíng)分時(shí)即已顯現(xiàn)，多與營(yíng)分證同時(shí)并見，治療時(shí)在清營(yíng)泄熱的基礎(chǔ)上加以益氣養(yǎng)陰，方用生脈散合炙甘草湯加減。日久陰損及陽(yáng)，脾腎陽(yáng)虛，不能溫養(yǎng)心陽(yáng)，水飲凌心射肺出現(xiàn)陽(yáng)虛水泛之證，發(fā)熱同時(shí)伴見心悸氣喘，尿少浮腫，面色蒼白，舌質(zhì)淡暗，苔白滑，脈沉無(wú)力，治以溫陽(yáng)利水，方用真武湯加味。患者隨著病程的延長(zhǎng)，陰陽(yáng)氣血俱虛，正虛貫穿全程，根據(jù)臨床文獻(xiàn)，多用人參，因人參大補(bǔ)元?dú)猓鏆馍?，培正固本，?qū)邪外出。

2.2.3 養(yǎng)血活血之法的應(yīng)用 本病病位在心，心主血脈，血在脈中運(yùn)行不利形成瘀血，加之氣虛無(wú)力推動(dòng)血行，血運(yùn)遲緩，陽(yáng)虛失卻溫養(yǎng)，血脈凝滯，而使瘀血存在于整個(gè)疾病過(guò)程中，表現(xiàn)為各部位栓塞。瓣膜上贅生物極易脫落，西醫(yī)禁用抗凝劑，我們是否能夠應(yīng)用活血化瘀之品，值得探討。孫建芝［3］認(rèn)為，可以在益氣溫陽(yáng)基礎(chǔ)上給予養(yǎng)血活血之品，因瓣膜贅生物易脫落故禁用破血消瘀之品。

中醫(yī)在感染性心內(nèi)膜炎方面少有研究，筆者僅在這里對(duì)中醫(yī)的病機(jī)及治療進(jìn)行初步探討。本病為微生物感染心臟內(nèi)膜，治療上以西醫(yī)抗生素及手術(shù)治療為主，但并發(fā)癥多，目前死亡率很高。筆者認(rèn)為中醫(yī)藥可以在改善癥狀、控制發(fā)熱、扶助正氣、爭(zhēng)取手術(shù)時(shí)機(jī)等方面發(fā)揮一定優(yōu)勢(shì)。

［1］Bayer AS，BolgerAF，TaubertKA，etal.Diagnosisand Management ofInfective Endocarditis and Its Complications［J］.Circulation，1998，98:2937.

［2］尹克春，劉旭生.黃春林教授治療感染性心內(nèi)膜炎腎損害經(jīng)驗(yàn)［J］.四川中醫(yī)，1999，10:1-2.

［3］王顯，李亞黎.孫建芝治療亞急性感染性心內(nèi)膜炎的經(jīng)驗(yàn)［J］.四川中醫(yī)，1999，9:3-4.

R542.4+1

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1006-3250(2010)09-0785-02

2010-01-18

及孟(1974-)，女，河北人，主治中醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事心血管內(nèi)科研究。Tel:13976610167，E-mail:jimeng6@yahoo.com.cn。