陳 超

(蘇州市木瀆人民醫(yī)院 肝病中心，江蘇 蘇州 215010)

黃疸型肝炎從“濕毒”辨治述要

陳 超

(蘇州市木瀆人民醫(yī)院 肝病中心，江蘇 蘇州 215010)

目的:提出衛(wèi)氣營(yíng)血辨證方法及其論治要點(diǎn)。方法:由黃疸三征論起，闡述其病因病機(jī)主要為濕、毒，進(jìn)一步論述了濕毒發(fā)黃的臨床特點(diǎn)，從黃疸的自然病程和演變規(guī)律，提出分階段治療的“衛(wèi)氣營(yíng)血辨證”體系。結(jié)果:總結(jié)出濕毒遏衛(wèi)、濕熱(毒)傷氣濕毒入營(yíng)、濕毒入血四個(gè)主要證型及其治療方藥。結(jié)論:葉天士“衛(wèi)氣營(yíng)血辨證”用于“濕毒”發(fā)黃的辨證論治有較高的臨床價(jià)值。

黃疸型肝炎;濕毒;衛(wèi)氣營(yíng)血辨證

1 黃疸三征及其病因病機(jī)

黃疸為中醫(yī)病名，以面、目、肌膚色黃，小溲黃赤為主要臨床表現(xiàn)的一類疾病?！端貑枴て饺藲庀笳摗?“溺黃赤 安臥者，黃疸……目黃者，曰黃疸。”《靈樞·論疾診尺》:“寒熱身痛而色微黃，齒垢黃，爪甲上黃，黃疸也。”這是中醫(yī)對(duì)黃疸的最早論述并診斷的三大特征，后代醫(yī)家進(jìn)一步總結(jié)出黃疸三征即身黃、目黃、小便黃。

在病因認(rèn)識(shí)方面，《素問·六元正紀(jì)大論》指出:“濕熱相交，民當(dāng)病癉。”張仲景在《金匱要略·黃疸病脈證并治》論述黃疸病的發(fā)病機(jī)制時(shí)指出:“瘀熱……血?dú)饬饕?，失其常度，兩用相熏灼，其身發(fā)黃?！薄蹲C治準(zhǔn)繩》進(jìn)一步闡述為:“黃疸乃脾胃氣虛，感受濕熱，郁于腠理，淫于皮膚，蘊(yùn)積成黃?！笨傊?，黃疸病的主要病變臟腑在脾胃，病機(jī)為濕毒郁阻中焦，邪熱“瘀”結(jié)血分。

毒的概念較廣，作為致病因素或病理產(chǎn)物，《金匱要略心典》一語中的:“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂?！惫视卸緸榛鹬畼O、毒為陰之極之說，即毒者，深也，助邪為虐也。濕有外內(nèi)之分，外濕多由六淫濕邪侵襲人體所致，內(nèi)濕則由于臟腑功能失調(diào)、氣血運(yùn)行紊亂導(dǎo)致水濕停聚而成。外濕、內(nèi)濕在發(fā)病過程中常相互影響?！皾穸尽币辉~與“寒毒”、“熱毒”、“燥毒”等首見于《素問·五常政大論》，乃毒與五氣相加為害也。臨床上常將濕毒定義為濕邪蘊(yùn)積既深既久、濕邪的致病性質(zhì)發(fā)生惡變、危害更大的病邪。

濕毒致病，何以發(fā)為黃疸?“邪之所湊，其氣必虛”，人之正氣不足以抵御其濕熱疫毒之邪，濕毒之邪即可能侵入人體而發(fā)病。如為氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)素體，則易脾虛肝郁，氣血不和發(fā)為黃疸。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究來看，本病多是肝臟實(shí)質(zhì)細(xì)胞的彌漫性炎癥(表現(xiàn)為肝細(xì)胞變性壞死、炎癥浸潤(rùn))、血竇內(nèi)細(xì)胞增殖并壓迫和閉塞門靜脈分支，使肝血竇和肝細(xì)胞血流量減少，外周阻力增加，血流緩慢，血液凝滯，導(dǎo)致膽汁分泌排泄功能障礙，膽紅素留于血液中而發(fā)為黃疸。

2 濕毒所致黃疸之臨床特點(diǎn)

2.1 濕毒互結(jié)及其極性轉(zhuǎn)化

濕、毒各具其致病特點(diǎn)及其特異性，當(dāng)毒與濕互結(jié)時(shí)，除具有“暴戾”、“病情兇險(xiǎn)”、“預(yù)后不良”等毒邪的特性，甚至變生疫毒而致“急黃”、“瘟黃”外，還增加了病程延長(zhǎng)(黏滯沉著)、病情和癥狀多變的特性，使病情更加復(fù)雜、多變，即毒可助濕邪為虐。隨著病情的發(fā)展，濕、毒會(huì)因其孰輕孰重而出現(xiàn)極性的轉(zhuǎn)化，常以濕邪為重，時(shí)有毒邪為害的病理變化。若濕邪兼熱為濕熱者，濕毒常從火熱而化，則具有熱毒的特性;若濕邪兼寒為寒濕者，常從濕濁而化，則有陰毒的特點(diǎn)?！锻飧袦?zé)帷分赋?“在陽旺之軀，胃濕恒多;在陰盛之體，脾濕亦不少，然其化熱則一?！睗穸净療幔罘e日久，膠結(jié)壅滯，進(jìn)一步深入，則入血入絡(luò)。

2.2 濕毒每易著肝傷絡(luò)

濕毒乃陰邪所化，易襲陰位，肝腎居于下焦，常為濕毒所犯。肝為藏血之臟，肝藏之血，賴心血之推動(dòng)，肝氣之疏泄，隨經(jīng)絡(luò)敷布，內(nèi)灌五臟六腑，外榮皮毛腠理，無處不至。濕毒內(nèi)侵，隨血而行，伏著肝臟，傷及肝絡(luò)，病程日久纏綿，邪實(shí)正衰，正不勝邪則病情危篤。

2.3 濕毒夾瘀是難治性黃疸的主要病因

《金匱要略·黃疸病脈證并治》認(rèn)為:“黃家所得，從濕得之?！薄稖匾哒摗吩?“疫者感天地之癘氣”，明確了黃疸病的病因?yàn)橥飧袧駸嵋叨局啊穸攫つ?、滯著，易積滯于脈絡(luò)，阻滯氣機(jī)，膠著不去。毒借濕質(zhì)，濕挾毒性，多直傷臟腑經(jīng)絡(luò)，氣機(jī)運(yùn)行不暢，瘀阻絡(luò)傷，久滯不解，甚至導(dǎo)致難治性黃疸。

2.4 發(fā)病隱匿，潛移默化

濕邪郁滯既久，化為濕毒，且多深伏于內(nèi)，隱匿待發(fā)，相當(dāng)于溫病學(xué)之“伏邪溫病”，與衛(wèi)氣營(yíng)血的由輕入深之傳變規(guī)律相殊，臨床上初始表現(xiàn)常不顯露，一旦發(fā)病，病勢(shì)已久，黃疸已深。

3 黃疸的辨證體系

臨床上，黃疸的辨證僅僅以臟腑辨證的陽黃證、陰黃證是不能滿足臨床需要的。筆者的經(jīng)驗(yàn)是首推葉氏衛(wèi)氣營(yíng)血辨證法。

3.1 自然病程

黃疸病的自然病程和進(jìn)展規(guī)律是:濕毒侵襲，先襲衛(wèi)分，此期臨床癥狀不顯或有輕度尿黃，伴身熱不揚(yáng)、疲乏無力等衛(wèi)氣被遏之象;進(jìn)入氣分則阻遏氣機(jī)，影響肝木之疏泄、脾土之運(yùn)化而見身(皮膚)目發(fā)黃、小便黃，伴胸脅脹痛、脘痞嘔惡等癥;若病久或感邪較重、濕毒化燥化火，即可深逼營(yíng)血，或氣營(yíng)兩燔，或劫灼陰液，或耗血?jiǎng)友蹩沙霈F(xiàn)神昏譫語、抽搐或氣隨血脫之癥。如濕毒瘀滯肝絡(luò)而見黃疸不退，甚至不斷加深，伴低熱、脅痛隱隱或脅下痞塊堅(jiān)硬、腹脹、水腫、鼻衄、齒衄、嘔血。

3.2 辨證分型

3.2.1 濕毒遏衛(wèi)證 此期為黃疸型肝炎的早期階段，病勢(shì)相對(duì)輕淺，病機(jī)為邪氣不甚，正氣未虛，臨床癥狀尚未十分明顯，或有輕度尿黃，伴活動(dòng)后疲乏，身熱不揚(yáng)，舌苔白膩，脈象浮滑等衛(wèi)氣被遏之象。本證不但有衛(wèi)表病變，而且有臟腑病變，只不過是表證的表現(xiàn)顯著而臟腑的癥狀較隱蔽而已。治宜疏利透達(dá)、祛濕解毒，方選藿樸夏苓湯加減(藿香、杏仁、大豆卷、木防己、香豆豉、薄荷、旋覆花、新絳、薏苡仁)。

3.2.2 濕熱(毒)傷氣證 濕熱邪毒在衛(wèi)分不解，勢(shì)必傳人氣分而直接影響氣機(jī)之升降:如濕毒俱盛，內(nèi)蘊(yùn)肝膽，膽汁不循常道則見身黃、目黃、小便黃;邪滯中州，肝脾之氣失疏，則見胸脅脹痛，脘痞嘔惡，厭食油膩，身倦便溏;郁遏日久，傷及脾腎之陽則見腹脹浮腫等癥。臨床上以本型證候歷時(shí)最長(zhǎng)、病情較為復(fù)雜，治法有別，轉(zhuǎn)歸亦最為關(guān)鍵。宜詳察細(xì)審，抓住主要矛盾，分別施治。力爭(zhēng)截?cái)嗖?shì)，防其侵入營(yíng)血。葉天士所謂的“氣分流連或邪留三焦”，分消走泄診治法有臨床意義。①濕濁中阻型。尿黃、身黃，身熱不揚(yáng)，胸脅脹痛，脘痞嘔惡，厭食油膩，納呆，身倦乏力，大便或溏，舌質(zhì)淡，苔厚膩，脈濡。治宜芳化醒脾佐以解毒。方選甘露消毒丹加減(藿香、茵陳、黃芩、連翹、蔻仁、陳皮、石菖蒲、六一散、旋覆花、茜草)或白術(shù)苦參方(白術(shù)、赤豆皮、茵陳、苡仁、連皮苓、苦參)加赤芍、莪術(shù)、白豆蔻、陳皮等。②濕毒熾盛型。身黃、目黃、尿黃加深，熱勢(shì)較甚、口苦、口干、胸脅脹痛、惡心嘔吐、大便不爽、舌質(zhì)紅，苔黃膩、脈滑數(shù)。治宜清泄肝膽、利濕退黃。尊葉氏用連翹赤豆飲(連翹、山梔、通草、赤小豆、花粉、香豉、保和丸)加茵陳、大黃、寒水石。③熱重夾濕型。目黃溺赤，胸脅脹痛，脘痞嘔惡，痛緩能食，身倦乏力，大便或干，舌質(zhì)偏紅，苔膩罩黃，脈濡數(shù)。治宜疏通絡(luò)熱。葉氏加減小柴胡湯(谷芽、半夏、廣皮白、柴胡、黃芩、川黃連、人參、枳實(shí)、姜汁)或三石湯加減(滑石、寒水石、石膏、厚樸、豬苓、連皮苓、草果、杏仁、桑皮、白豆蔻、茵陳、赤芍、絲瓜絡(luò)等)。④濕濁傷陽型。面色蒼黃、目黃、尿黃，身倦乏力，納少腹脹脅痛隱隱，腰膝酸軟，下肢浮腫，大便溏泄，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈濡細(xì)無力或沉遲。治宜利濕通陽，遵葉氏“通陽不在溫，而在利小便”之意，方選茵陳五苓散加減(茵陳、茯苓皮、豬苓、白術(shù)、桂枝、赤小豆、當(dāng)歸、木瓜、澤瀉、檳榔等)。

3.2.3 濕毒入營(yíng)證 濕毒在氣分不得清泄，則深入營(yíng)分。此期毒邪偏甚，病勢(shì)較重，多屬于極期或危重癥階段，臨床常見黃疸不退，灼熱煩躁，夜寐不寧，時(shí)有譫語，甚或昏迷不語，肢體抽搐。肌膚發(fā)斑，黃疸加深，腹脹，舌絳，脈數(shù)。治宜清營(yíng)泄熱。方選清營(yíng)湯加減(竹葉、連翹、銀花、黃連、水牛角片、生地、玄參、丹皮、赤芍、寒水石)并合用安宮牛黃丸、至寶丹、紫雪丹三寶之一等。

3.2.4 濕毒入血證 營(yíng)分濕毒未能及時(shí)透轉(zhuǎn)出氣而久留不解，必進(jìn)而深陷血分;衛(wèi)氣之邪未解、濕毒較甚、正氣大傷者，亦可徑入血分。關(guān)幼波提出:“濕熱僅僅留在氣分，甚至彌漫上中下三焦，雖有惡心、納呆、腹脹、身重、脅痛、乏力，甚至發(fā)熱等證，但一般不會(huì)出現(xiàn)黃疸(可理解為黃疸不甚或易退)，而瘀阻血脈才會(huì)出現(xiàn)黃疸。”指出濕熱黃疸的發(fā)生是“濕熱膠固之邪，瘀熱入于血分，阻滯百脈，逼迫膽汁外溢，浸漬肌膚出現(xiàn)黃疸”，并提出“治黃必治血，血行黃易卻”的治療原則。①濕毒郁血型。黃疸經(jīng)久不退或漸行加深，面色晦暗，脅痛，煩躁，口干口苦、渴不多飲、尿黃便垢，舌紅或紫黯等。治宜清化濕熱、化瘀行血。方選用葉氏茵陳苓皮方(茵陳、苓皮、蔻仁、枳殼、杏仁、桔梗、花粉)加大黃、苦參、赤芍、丹皮、土茯苓等。②熱毒動(dòng)血型。除黃疸加深外，熱毒之邪偏甚，迫血妄行，則見躁擾不安，甚或昏狂譫妄，斑色紫黑、成片成塊，鼻衄、齒衄、嘔血、便血、皮膚瘀斑等癥。治宜涼血解毒。方選犀角地黃湯合茵陳湯(水牛角、羚羊角、生地、玄參、丹皮、赤芍、茵陳、大黃、連翹)。③毒戀肝絡(luò)型。濕熱疫毒久稽不除，造成病情遷延發(fā)展，纏綿難愈，轉(zhuǎn)為慢性，日久則肝體失養(yǎng)，肝體藏血屬陰，主疏泄行氣屬陽，日久邪戀肝絡(luò)，氣血陰陽失調(diào)，血行不暢，郁結(jié)成瘀，形成邪戀肝絡(luò)之血瘀證。證見面色黧黑，肌膚甲錯(cuò)，脅下痞塊，堅(jiān)硬，疼痛不移，疲乏納差，腹脹，腹水，腹壁筋脈暴露，皮膚瘀斑，舌質(zhì)紫暗，苔黃膩或白膩，脈滑或澀。治宜疏肝通絡(luò)，化瘀軟堅(jiān)。葉氏尤其推祟張仲景鱉甲煎丸，認(rèn)為其方中“取蟲蟻有四，意渭飛者升，走者降，靈動(dòng)迅速，可追拔沉混氣血之邪”，“以搜剔絡(luò)中混處之邪，治經(jīng)千百，歷經(jīng)明驗(yàn)”。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的黃疸性肝炎與中醫(yī)的黃疸病有著共同臨床特點(diǎn)，以濕毒致病而按衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，可以針對(duì)疾病的發(fā)生、進(jìn)展、轉(zhuǎn)化的全過程而進(jìn)行有效干預(yù)，擴(kuò)大黃疸的診治范圍。

R256.4

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1006-3250(2010)09-0752-02

2010-01-02

陳超(1958-)，男，江蘇濱海人，主任中醫(yī)師，日本東京大學(xué)客座研究員，從事中西醫(yī)結(jié)合肝病臨床研究，吳門醫(yī)派學(xué)術(shù)繼承人。Tel:13962180235，E-mail:chenchao1958@yahoo.com.cn。