李 楠

(海南醫(yī)學(xué)院附院 中醫(yī)科，海南 ?？?570102)

甘草瀉心湯合赤小豆當(dāng)歸散治療白塞病的機(jī)理探討

李 楠

(海南醫(yī)學(xué)院附院 中醫(yī)科，海南 海口 570102)

甘草瀉心湯及赤小豆當(dāng)歸散是治療狐惑病主方，其方證與白塞病(BD)特征相符，通過臨床和實(shí)驗(yàn)研究探討了甘草瀉心湯及赤小豆當(dāng)歸散治療BD的療效機(jī)理，推廣其在BD中的臨床應(yīng)用。

甘草瀉心湯;赤小豆當(dāng)歸散;白塞病;機(jī)理

白塞病是一種以血管炎為病理基礎(chǔ)的自身免疫性疾病，以反復(fù)的口腔黏膜潰瘍、外陰潰瘍、眼炎和皮膚損害為主要臨床特征，并可累及關(guān)節(jié)、肺、中樞神經(jīng)和胃腸系統(tǒng)，其確切發(fā)病機(jī)制尚不明了。本病目前尚無(wú)公認(rèn)的有效根治方法，西醫(yī)多依賴激素及免疫抑制劑控制病情，但停藥后多易復(fù)發(fā)。早在東漢醫(yī)圣張仲景就記載了類似的證候，并以“狐惑病”名之，且以甘草瀉心湯、赤小豆當(dāng)歸散主之，諸多臨床研究驗(yàn)證其療效顯著。本文擬就其治療白塞病的機(jī)理探討于次。

1 方證相符

甘草瀉心湯及赤小豆當(dāng)歸散之方證見于《金匱要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒病脈證治第三》:“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蝕于上部則聲喝，甘草瀉心湯主之……病者脈數(shù)，無(wú)熱，微煩，默默但欲臥，汗出，初得之三四日，目赤如鳩眼;七八日，目四眥黑。若能食者，膿已成也，赤小豆當(dāng)歸散主之。”結(jié)合論中所述可以確定，張仲景之狐惑病即今之白塞病。其方證不僅包括口(蝕于上)-眼(目赤如鳩眼)-生殖器(蝕于陰)三聯(lián)征，還記述了該病的多系統(tǒng)損害，如腸BD之消化系癥狀(不欲飲食，惡聞食臭)，神經(jīng) BD之精神神經(jīng)癥狀(默默欲眠，目不得閉，臥起不安)，血管 BD癥狀(面目乍赤、乍黑、乍白)，關(guān)節(jié)損害(狀如傷寒)，所謂“太陽(yáng)病，或已發(fā)熱?；蛭窗l(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽(yáng)俱緊者，名為傷寒”，故狀如傷寒，即內(nèi)含感邪而發(fā)之病因，也指出部分患者可有寒熱、肢體關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。有是證用是方，故甘草瀉心湯及赤小豆當(dāng)歸散乃是治療白塞病之專方，即正治方。

2 治療機(jī)理與發(fā)病機(jī)制相合

關(guān)于BD之病因及發(fā)病機(jī)制，可能與微生物感染、體內(nèi)存在易感基因、免疫激活、內(nèi)皮細(xì)胞的活性增加和損傷及性激素影響有關(guān)［1］。而兩方中所含的藥物對(duì)BD之病理變化有針對(duì)性，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:(1)抗病原微生物。研究表明，微生物感染在BD的發(fā)病中有重要作用，可作為始動(dòng)因素激活T淋巴細(xì)胞，釋放大量炎癥介質(zhì)，引起組織器官損傷。方中之甘草、黃芩、黃連、干姜、當(dāng)歸具有廣譜抗菌、抗病毒作用，可以截?cái)嗥洳≡?(2)抗炎。BD是一種慢性炎性系統(tǒng)性血管炎，病變部位有明顯的中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，其中性粒細(xì)胞功能亢進(jìn)，且BD患者存在細(xì)胞免疫紊亂，可產(chǎn)生過量炎性細(xì)胞因子，參與BD血管炎病理過程?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，清熱解毒的甘草、黃芩、黃連、干姜及養(yǎng)血活血的當(dāng)歸均具有抗炎作用。野村麻乃［2］研究發(fā)現(xiàn)，由小檗堿、黃芩苷、人參皂苷、甘草甜素組成的混合物具有明顯抗炎、抗焦慮作用。該混合物基本再現(xiàn)了半夏瀉心湯的活性，并認(rèn)為炎癥改善與人參皂苷、甘草甜素有關(guān)。研究證實(shí)，腫瘤壞死因子 α(TNF α)的水平增高與BD的病情密切相關(guān)，抑制TNF α可明顯減輕病情，控制疾病的發(fā)展及防止進(jìn)一步的組織器官損傷。毛潔等［3］報(bào)道，BD患者血清中過高含量的白介素(IL)-1β、IL-2及 TNF α與其發(fā)病有關(guān)。KimMS等［4］研究發(fā)現(xiàn)，甘草瀉心湯對(duì)單核細(xì)胞分泌炎性細(xì)胞因子有明顯抑制作用，尤其對(duì)Th 1類細(xì)胞因子TNF Q及 IL-1等有明顯抑制作用，推測(cè)其對(duì)BD活動(dòng)期亢奮的免疫功能有拮抗作用，從而改善臨床癥狀，促進(jìn)功能恢復(fù);(3)抗血栓及內(nèi)皮細(xì)胞損傷。多種因素參與了BD患者的內(nèi)皮細(xì)胞損傷和/或血栓傾向。靜脈血管壁的血栓前狀態(tài)是BD的特征之一。徐剛等［5］研究表明，BD患者存在高血黏滯度和紅細(xì)胞聚集增多，且與病情嚴(yán)重程度有一定關(guān)系。BD患者血液黏度的增高，使血液流動(dòng)緩慢，一方面使紅細(xì)胞釋放氧的能力下降，紅細(xì)胞通過微循環(huán)受阻，致組織缺氧、代謝失常;另一方面也有利于循環(huán)免疫復(fù)合物的沉積，增加血小板黏附聚集的機(jī)會(huì)，進(jìn)而加劇血管炎癥反應(yīng)和組織器官的功能損傷。儲(chǔ)鐘祿等［6］報(bào)道，黃連素能抑制血小板聚集和釋放，是一種有效的抗血小板藥物?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，人參、甘草、黃芩均具有抗血小板聚集及抗凝血作用，干姜的水提取物或揮發(fā)油、當(dāng)歸及其阿魏酸鈉有明顯的抗血栓作用。通過這些藥物的作用，有望改善BD的血液高黏滯狀態(tài)及血栓傾向。NO在促炎癥細(xì)胞因子如 IL-1、TNF α刺激下直接引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷。胡渝芳等［7］報(bào)道，甘草瀉心湯可使復(fù)方阿弗他潰瘍(RAU)患者血清中NO及NOS濃度降至正常水平，故甘草瀉心湯可借此機(jī)制緩解內(nèi)皮細(xì)胞損傷，阻止BD的病情進(jìn)展;(4)免疫調(diào)節(jié)。宋書林等報(bào)道，BD患者存在細(xì)胞免疫紊亂，患者血清中T淋巴細(xì)胞亞群失衡，而T淋巴細(xì)胞亞群的數(shù)量和功能異常可引起潰瘍病的發(fā)生。口腔及外陰乃至消化道黏膜的多發(fā)性潰瘍也是BD的顯著臨床特征。胡渝芳等［7］研究發(fā)現(xiàn)，甘草瀉心湯能改善RAU患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群失衡，這也可能是甘草瀉心湯治療BD取效的一個(gè)環(huán)節(jié)。如上所述，甘草瀉心湯及赤小豆當(dāng)歸散可能通過多種途徑干預(yù)BD的發(fā)病，從而為臨床應(yīng)用其治療BD奠定了基礎(chǔ)。

3 療效確實(shí)

筆者認(rèn)為，濕熱毒瘀膠結(jié)脈絡(luò)是BD的病機(jī)關(guān)鍵，而脾失健運(yùn)是BD發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)，所謂“邪之所湊，其氣必虛”，“虛而受邪，其病則實(shí)”。誠(chéng)如《金匱要略論注》所云:“大抵皆濕熱毒所為之病?！庇仍跊茉?“毒者，邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂。”濕熱久羈，蒸腐氣血，蘊(yùn)生瘀濁，著于血脈，循經(jīng)上攻下注，侵蝕皮膚黏膜，流注關(guān)節(jié)，甚者內(nèi)犯臟腑，致變證百出。濕為陰邪，其性黏膩，為病纏綿，郁阻化熱，或與天地之濕熱淫氣同氣相求，濕熱搏結(jié)，留戀不去，此乃 BD易于反復(fù)、纏綿難愈之因。甘草瀉心湯辛開苦降，清熱解毒，化濕和中，補(bǔ)泄兼用。葉天士云:“苦寒能清熱除濕，辛通能開氣泄?jié)帷！贝髟Y曾指出“瀉心諸方，取治濕熱最當(dāng)”，誠(chéng)點(diǎn)破天機(jī)之語(yǔ)。且方中參甘姜棗甘溫益氣健脾，以絕濕生之源，有標(biāo)本兼治之妙。赤小豆當(dāng)歸散清熱利濕，行瘀排膿，退腫生肌，緩急止痛。赤小豆《藥性論》謂其能“消熱毒癰腫，散惡血不盡，煩滿”?！秳e錄》為其“主寒熱……利小便墡，可使?jié)駸岫拘皬男”愣?，給邪以出路，不宜等閑視之。當(dāng)歸和血補(bǔ)血、祛瘀生新。《本草綱目》言其“治癰疽，排膿止痛”?！夺t(yī)學(xué)啟源》云:“眼痛不可忍者，以黃連、當(dāng)歸根酒浸煎服。”又云:“血壅而不流利則痛，當(dāng)歸辛溫以散之，使氣血各有所歸。”故連歸合用能緩解BD之眼部病損。

大量臨床報(bào)道也驗(yàn)證了經(jīng)方的療效?！督饏T要略選讀》轉(zhuǎn)載用兩方加土茯苓(生甘草一兩，黨參五錢，黃芩三錢，黃連二錢，姜半夏三錢，干姜三錢，赤小豆一兩，當(dāng)歸五錢，土茯苓一兩，大棗五枚)守方百余劑內(nèi)服，6年之痼疾(眼、口、生殖器綜合癥)竟收全效，誠(chéng)有方有守、善用經(jīng)方者。王子和以甘草瀉心湯隨證加減治療BD60例，同時(shí)用苦參湯外洗，雄黃散燒熏肛門，結(jié)果均有效。范來(lái)補(bǔ)用兩方并重用生甘草至300g治療 BD，取效迅速，不易復(fù)發(fā)，未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)和毒副作用，蓋有故無(wú)殞也。常云龍報(bào)道辨證治療BD138例，用甘草瀉心湯治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型者，總有效率為94.2%，且復(fù)發(fā)率低。趙淑蘭等本著標(biāo)本緩急之原則，高熱先用涼膈散加減，低熱用甘草瀉心湯加減治療BD47例，取得較好療效。歐吉偉采用甘草瀉心湯加丹參、郁金治療BD 20例，3個(gè)月為1個(gè)療程，痊愈14例，有效3例。方清文以當(dāng)歸補(bǔ)血湯合甘草瀉心湯治療白塞綜合癥32例，經(jīng)12d 1個(gè)療程治療，治愈 21/32，總有效率93.8%。

筆者認(rèn)為，臨證使用甘草瀉心湯有兩點(diǎn)值得重視，一是方中君藥甘草當(dāng)重用。張仲景用四兩，約合今之62g，更有如上所述1劑用至300g者。甘草有類似腎上腺皮質(zhì)激素的作用，大劑量使用可有激素沖擊治療之效，特別是BD活動(dòng)期患者可放膽用之，有縮短療程、快速起效之優(yōu)勢(shì)，伍以清熱利小便之赤小豆當(dāng)無(wú)助濕壅氣之弊;二是甘草可生炙各半處方。張仲景治“狐惑病”之甘草瀉心湯用生甘草，而《傷寒論》中治虛痞之甘草瀉心湯用炙甘草，甘草生用偏涼能清熱解毒，炙用性溫益氣補(bǔ)中。BD多病程長(zhǎng)，易于反復(fù)，需較長(zhǎng)時(shí)間治療，生甘草合芩連清熱解毒，炙甘草合參棗干姜健脾土而益中州，久服無(wú)敗胃之虞?，F(xiàn)今不少醫(yī)家從肝脾濕熱論治，以龍膽瀉肝湯加減治療BD亦獲較好療效。然金壽山教授曾指出:“欲求根治，以用甘草瀉心湯為佳。因其病濕熱上沖而復(fù)下注，上下交病須治其中。故用甘草瀉心，甘草用量確須大量，使中氣運(yùn)而濕熱白化”，實(shí)經(jīng)驗(yàn)之談。

4 結(jié)語(yǔ)

如上所述，應(yīng)用甘草瀉心湯與赤小豆當(dāng)歸散治療B D既有其中醫(yī)理論依據(jù)，又有現(xiàn)代藥理研究及臨床療效的支持，值得進(jìn)一步深入研究，從更多的層面、角度探討其藥理學(xué)作用，以利于闡明其作用機(jī)理，推廣其在治療B D中的應(yīng)用。

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1006-3250(2010)09-0801-02

2009-12-03

李楠(1965-)，女，河北人，副教授，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)內(nèi)科心腦血管及風(fēng)濕系統(tǒng)疾病的臨床與教學(xué)研究。Tel:13005027626。