王險(xiǎn)峰

吉林省大安市第一人民醫(yī)院CT科，吉林 大安 131300

70年代，在CT臨床應(yīng)用之前，口服膽囊造影和靜脈膽道造影為主要的檢查方法，但局限性大，準(zhǔn)確率低。經(jīng)內(nèi)窺鏡逆行膽道造影 (ERCP)及經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC)是最敏感、最具特異性檢查，卻具有創(chuàng)傷性。螺旋CT(helical CT，簡(jiǎn)稱(chēng)HCT)膽道造影的出現(xiàn)為膽系病變的檢查提供了一種敏感的非損傷性的檢查方法。

1 HCT膽道造影原理

HCT膽道造影為經(jīng)靜脈注射膽系造影劑膽系充盈達(dá)峰值后，采用容積掃描技術(shù)進(jìn)行檢查。螺旋容積數(shù)據(jù)采集之后，所獲數(shù)據(jù)在單獨(dú)的工作站進(jìn)行二維或三維圖像重建?？稍谌我馕恢煤洼S向重建圖像;可重建小于1mm間隔的重疊圖像。由于每個(gè)重建圖像是在獲得數(shù)據(jù)準(zhǔn)值的基礎(chǔ)上決定的，因此不受重建間隔的約束;可將多幅重建圖像運(yùn)用電影的形式連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察;膽道的三維圖像重建采用最大強(qiáng)度投影法 (maximum intensity projfection)或表面遮蓋顯示法 (shuded surface display)，三維圖像可作冠狀面、矢狀面及任意方向的剖面觀察;也可使圖像作X、Y、Z軸旋轉(zhuǎn)，使膽道樹(shù)的顯示更清晰、直觀［1－4]。

2 檢查方法及適應(yīng)癥、禁忌癥

2.1 檢查方法

HCT膽道造影的檢查準(zhǔn)備與普通膽道造影相同，可于檢查前l(fā)d晚口服瀉藥以清潔腸道。造影劑為膽影葡胺(cholografin)，一般用量為30ml，10－30min內(nèi)滴注完畢，30－60min行薄層螺旋CT掃描，層厚3－5mm，螺距1－1.5，重建層厚2－3mm.掃描結(jié)束后，在單獨(dú)工作站上完成圖像處理。

2.2 適應(yīng)癥及禁忌癥

臨床上具有膽道系統(tǒng)疾患的癥狀、體征，而B(niǎo)超及普通CT檢查不能明確診斷者;腹腔鏡膽囊切除術(shù)前后;ERCP、PTC檢查失敗或未發(fā)現(xiàn)病變者，均可進(jìn)行此項(xiàng)檢查。

HCT膽道造影使用含碘造影劑，所以對(duì)碘制劑禁忌者如嚴(yán)重心臟病、循環(huán)功能障礙、腎功能不全及明顯甲亢患者等不宜行該項(xiàng)檢查。由于造影劑需經(jīng)肝細(xì)胞攝取后再排入膽道。因此肝功不良及持續(xù)黃疸病人可能不顯影，尤為血清膽紅素大于51 umol/L時(shí)［3]。

3 臨床應(yīng)用

3.1 膽道先天變異、發(fā)育異常及狹窄

由于HCT為容積性掃描，所采集數(shù)據(jù)在時(shí)間及空間上具有續(xù)性，因此可以任意層厚重建圖像2 D或3 D，并行多軸位觀察。HCT膽道造影對(duì)顯示膽道系統(tǒng)的解剖變異、發(fā)育異常及膽道狹窄明顯優(yōu)于傳統(tǒng)CT、超聲、甚至ERCP、PTC，并且能顯示狹窄的范圍及原因。

3.2 膽道系統(tǒng)結(jié)石

非膽系增強(qiáng)CT檢查漏診的結(jié)石主要為膽固醇結(jié)石及膽汁等密度結(jié)石。HCT膽道造影可使此類(lèi)結(jié)石的顯影機(jī)率增加，主要原因?yàn)椋?]：(1)HCT具有快速容積掃描功能，在掃描體積內(nèi)所采集的數(shù)據(jù)具有連續(xù)性，防止了小結(jié)石的漏診。(2)進(jìn)入膽汁中的造影劑，提高了膽汁的密度，增加了非鈣化結(jié)石及膽固醇結(jié)石的顯示率。當(dāng)然膽汁強(qiáng)化后也可使部分與強(qiáng)化后膽汁等密度的結(jié)石漏診，可于檢查前對(duì)病人進(jìn)行HCT平掃，進(jìn)行鑒別。

3.4 腹腔鏡膽囊切除術(shù)前評(píng)價(jià)

HCT膽道造影術(shù)前評(píng)估有助于降低經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的危險(xiǎn)性，提高了手術(shù)成功率［2]。由于HCT膽道造影可運(yùn)用多種重建功能來(lái)顯示膽囊，所以常能發(fā)現(xiàn)B超、傳統(tǒng) CT檢查所不能發(fā)現(xiàn)的病變;利用三維重建功能，可以任意角度觀察膽道樹(shù)的解剖結(jié)構(gòu)，有利于臨床醫(yī)生充分了解膽囊及周?chē)馄屎妥儺悾瑴p少腹腔鏡膽囊切除術(shù)病人的危險(xiǎn)性。

3.4 術(shù)后評(píng)價(jià)

膽囊切除術(shù)后病人常有膽區(qū)疼痛，約5%合并有胰腺炎。用ERCP檢查可能加重病情，HCT膽道造影則可使檢查危險(xiǎn)性降至最低，而效果與ERCP相似。對(duì)于ERCP及PTC檢查失敗者，HCT膽道造影不僅可顯示膽道，而且可顯示膽道周?chē)闆r，如淋巴結(jié)腫大或腫塊等，為膽系疾病的診斷及進(jìn)一步治療提供幫助。

4 評(píng)價(jià)

三維成像對(duì)于評(píng)價(jià)膽管樹(shù)的復(fù)雜結(jié)構(gòu)非常有用，以前也曾在超聲、CT上進(jìn)行過(guò)膽系三維成像及二次重建的嘗試，但主要用于顯示擴(kuò)張的膽管。對(duì)非擴(kuò)張的膽管樹(shù)，由于諸多因素，如空間分辨率差、信噪比低、對(duì)比度差及呼吸偽影等，使其應(yīng)用受限。但三維HCT膽管造影在這方面卻有明顯的優(yōu)勢(shì)。(1)HCT為容積采集，掃描時(shí)間短，一次屏氣完成全部掃描，無(wú)呼吸運(yùn)動(dòng)偽影;(2)膽系造影劑的應(yīng)用使得膽管與周?chē)Y(jié)構(gòu)、膽汁與低密度結(jié)石之間的對(duì)比增加;(3)在掃描容積內(nèi)可任意層厚、位置及方向重建圖像，利于精確顯示解剖關(guān)系，發(fā)現(xiàn)小病灶。(4)重建為回顧性完成，病人無(wú)需另外掃描，減少了輻射。(5)能建立高質(zhì)量三維圖像，使圖像更為直觀、具體、形象。

三維HCT膽管造影也存在一些缺陷：(1)肝內(nèi)較細(xì)分支內(nèi)的結(jié)石，由于局部造影劑量少，可能顯示不良; (2)部分容積效應(yīng)及噪聲可能在周?chē)懝軆?nèi)出現(xiàn)假性缺損及假結(jié)石現(xiàn)象; (3)空間分辨力低于 ERCP及PTC，且ERCP及PTC在滿(mǎn)足診斷的同時(shí)可進(jìn)行介入治療，所以HCT膽道造影在某些方面不能代替ERCP且PTC。

［1]Zeman RK．Technical aspect of helical CT．Radiol Clin North Am 1995;33(5)：825－841．

［2]Gillams A，Cardener J，Richards R，et al．Three－ dimcnsional computed tomography cholangiography：a new technique for biliary tract imaging BJR 1994;67：445－448．

［3]Van Beers BE，Lacrosse M，Trigaux L，et aL Noninvasive imaging of the biliary tree before or after laparoscopic 13 cholecystectomy：use of three － dimensional sprral CT cholangiography，AJR 1994;162 ：1331－1335．

［4]Stocklerger SM，Sherman S，Kopecky KK．Helical CT 14 cholangiography．Abdom Imaging 1996，(21)：98－104．